姜壮 王华松 秦佳军 项阳

单纯性肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的2%～19%[1]。对于单纯肱骨大结节骨折，目前手术方式比较多，如肱骨近端钢板固定、空心螺钉固定、锚钉固定和微型锁钉钢板固定等，但未形成一个公认一致的术式。随着时间的推移，不同内固定物的并发症也开始层出不穷。例如，螺钉可能会进一步破坏骨折碎片[2]，缝合锚钉线可能会从软组织中撕裂开[3]。肱骨近端解剖板植入物较大，植入物越大，发生二次撞击的可能性也就越大。鉴于此，越来越多的研究者喜欢使用微型网状钢板治疗单纯大结节骨折，且获得了满意的疗效[4-6]。本研究回顾性分析2016年1月至2019年1月中部战区总医院采用微型锁钉钢板治疗的24例单纯大结节骨折患者资料，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单纯大结节骨折；②新鲜骨折，受伤至手术时间≤2周；③骨折移位≥5 mm；排除标准：①开放、病理性骨折；②同侧合并血管神经损伤；③合并肩胛盂损伤；④失访资料。本研究共纳入24例患者，男11例，女13例；年龄24～64岁（平均45.7岁）；右侧13例，左侧11例；Mutch分型：撕脱骨折9例，劈裂骨折15例；合并肩关节脱位14例，肩袖损伤10例；受伤原因：同一平面摔伤14例，机动车损伤8例，运动伤2例；受伤至手术时间2～7 d（平均3.4 d）。

1.2 手术方法

对伴有肩关节脱位的患者，入院后在麻醉下行手法复位。手法复位成功后再行微型锁钉钢板内固定手术。患者均采用全麻，沙滩椅位，采用劈三角肌入路，切口长度为3～5 cm，切开皮肤及皮下组织，纵行劈开三角肌，劈开远端三角肌时，注意避免伤害腋神经，暴露大结节骨折。清理骨折处的血肿及卡压在其中的软组织，探查是否合并肩袖损伤，复位骨折，先行克氏针固定。C型臂透视复位满意后，根据骨折情况选用合适微型锁钉钢板，并根据骨折形状预塑形，放置于大结节骨折前下方，骨折近远端分别置入三枚锁钉，视情况可在骨块后上方置入一枚埋头空心加压螺钉。对合并肩袖损伤患者，常规用锚钉固定，C型臂透视见骨折复位满意、固定牢靠、被动活动可、螺钉长度合适后缝合伤口。

1.3 术后处理

术后使用抗生素1 d。术后2 d开始腕关节及肘关节的主被动活动，肩关节逐渐开始钟摆样活动，术后肩肘带固定4周，术后4周开始肩关节的前屈后伸运动，幅度逐渐增大，活动范围逐渐增加。

1.4 观察指标

随访时记录肩关节功能活动度（range of motion，ROM）及并发症、Constant-Murley评分（CSS）及ASES评分评定疗效。

2 结果

24例患者全部获得随访，随访时间12～36个月（平均18个月）。24例患者均愈合，愈合时间8～12周（平均9.3周）。无内固定失效、感染、腋神经损伤及肩峰下撞击征等相关并发症的发生。末次随访，Constant-Murley评分76～100分（平均90.9分），ASES评分73～100分（平均89.9分）；肩关节外展90°～170°（平均146.8°），肩关节前屈上举90°～180°（平均149.1°），肩关节外旋40°～70°（平均56.6°），肩关节内旋T5-L4棘突（平均T7棘突）。骨折愈合后，如无锁钉板不良反应，一般不建议取出内固定物，避免患者遭受二次手术。

典型病例：患者，女，52岁，摔伤致左肩疼痛不适2 d入院，诊断为单纯大结节骨折，于伤后第4 d行微型钢板内固定手术治疗（见图1）。

图1 A、B.肩关节X线正位片及三维CT重建；C-E.术中透视及术中照片；F-I.患者术后1年复查肩关节功能已恢复

3 讨论

单纯肱骨大结节骨折及冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点骨折，占肱骨近端骨折的2%～19%[1]。大结节骨折以后，由于肌肉的牵拉，容易造成骨折的不愈合，影响肩袖的活动。同时，被拉向后上方的骨块易形成撞击。大结节骨块仅2 mm的后上方移位就会显著地增加上肢外展的力量，并可导致肩峰下撞击[3]。依据Neer分型学说，骨块移位＜10 mm和断端成角＜45°可采取保守治疗[7]。但随着时间的推移，保守治疗后出现功能障碍的概率加大[8]。目前，大部分的学者认为，骨折块移位≥5 mm的单纯肱骨大结节骨折应采取手术方式治疗[3,7]。而Park等[9]认为，对于肩关节的功能要求较高的患者（如运动员及体力劳动者等），骨块移位＞3 mm就应采取手术治疗。

治疗大结节骨折的手术入路有三-胸入路和经三角肌入路等。三-胸入路切口较长，对暴露骨折断端较为方便，对于放置一些传统的肱骨近端解剖板较为方便，适用于肱骨近端Neer分型三、四部分的骨折。但此入路对于单纯大结节骨折而言，切口过长、软组织损伤过大，骨折周围血运破坏严重，且该入路不易暴露被肩袖拉向后上方的骨块。所以本研究均采用经三角肌入路，该入路切口小，对软组织及血运起到了极大的保护作用，对于向后上方移位的骨块暴露方便。但此入路的最大风险在于损伤腋神经前支。大量解剖研究表明，腋神经在三角肌的位置相对恒定，无明显的解剖差异，主要在距离肩峰下5～7 cm处行走[10]。因此，切口在小于5 cm时是比较安全的，但是在向远端分离三角肌时仍需谨慎小心，术者可用手指触摸感受神经张力，避免损伤腋神经。此外还应注意在术中避免长时间过度地牵拉三角肌，避免压迫腋神经。

目前，治疗单纯大结节骨折的内固定物较多，如PHILOS传统解剖板、空心加压螺钉及在关节镜下锚钉固定等[11-12]，但没有应用于肱骨大结节骨折的专用内固定物。空心加压螺钉是一种便宜而有效的方法，在生物力学及临床治疗中也获得了比较满意的结果。然而术后可以看到大结节的碎裂，并伴有随后的碎片移位和肩袖力量的不足[13]。因此，笔者认为该技术仅适用于骨块较大、粉碎性较小或无粉碎性骨折的骨质较好的年轻患者。而对于那些骨质疏松或粉碎比较多的骨块不建议使用。近年来，关节镜技术治疗大结节骨折也取得了不错的临床疗效。杨国勇等[14]在关节镜下利用锚钉缝线技术治疗大结节骨折获得了较好的临床疗效。但是相比于切开复位，在关节镜下锚钉固定的手术时间较长，术中渗血干扰手术视野，技术要求高，且关节镜技术学习曲线长。此外，一些学者报告，关节镜下固定技术不可能充分复位和固定严重移位的骨块碎片，而选择开放手术[15]。

相比较于锚钉固定和空心加压螺钉固定，肱骨近端解剖板具有更佳的稳定性，且应力面积分布广，可有效地维持骨块稳定，更加适用于肱骨近端Neer三、四部分骨折。而对于单纯的大结节骨折，并不是理想的选择。在Chowdary等[16]的研究中，肱骨近端钢板组有两名患者发生肩峰下撞击。术后肩峰下撞击的发生可能是由于使用肱骨近端的锁钉解剖板，且这是已知的导致撞击的原因[17]。植入物越大，撞击的几率也就越大。锁钉钢板的高度也影响这一点，因为钢板越靠近近端，撞击发生的可能性就越大。然而，对于靠近近端的骨块，锁钉钢板被放置在相对较高的位置，以便更好地保护碎片，但这可能是造成撞击和需要取出钢板的原因之一[18]。而微型锁钉板治疗大结节骨折解决了肱骨近端解剖板的相关问题，其厚度薄且体积小，以钉板系统面与面接触于大结节骨折部位，将压力分散于各个钉孔，固定可靠，复位精确，可根据骨块形状预塑形。同时软组织及血运破坏小，因为锁钉钢板小巧，可减少植入物对肱二头肌长头腱的干扰。术中值得注意的是，微型锁钉接骨板预塑型后需紧邻骨面或者骨膜表面，以免造成撞击征。微型锁钉板因植入物体积小且后期随访对肩关节功能无明显不良影响，无需二次取出植入物，一般不建议患者进行二次手术。Hu等[5]利用微型锁钉板治疗大结节骨折取得了良好的疗效，且无肩峰下撞击征、无二次移位和钢板松动等并发症，所有患者均获得了满意的临床疗效。在笔者随访的24例患者中，也未发生肩峰下撞击征、复位丢失及腋神经损伤等并发症，且疗效满意。

综上所述，微型锁钉板治疗单纯的大结节骨折固定可靠、安全，未发生腋神经损伤及肩峰下撞击征等相关并发症，可早期行康复训练，取得了令人满意的效果。但本研究病例数较少，随访时间不长，且未与其他术式进行对比分析。该术式的远期疗效有待病例的积累并延长其随访时间来进一步地观察疗效。