陈玉链 梁嘉仪 何日明 卢建东 杨曙东

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.中国医科大学贝尔法斯特女王大学联合学院，辽宁沈阳 110000；3.深圳市中医院肾病科，广东深圳 518033

“痞”作为病名最早记载于《黄帝内经》，又称为“否、满、痞塞”[1]。到了汉代，张仲景提出“满而不痛者，此为痞”，进一步明确了痞满的定义[2]。近代以来，将以心下痞塞不通、胸膈满闷不舒，触之濡软、按之不痛为主要临床表现的疾病诊断为痞满病[3]。叶天士作为温病学派的代表，在脾胃病论治方面亦颇有贡献，他承袭前人的思想，提出胃阴学说、“脾体阴而用阳”等[4]，在继承中创新，且有医案专篇论述痞满的治疗[5]，《临证指南医案》是反映其思想的重要著作之一。本文采用古今医案云平台，对叶天士《临证指南医案》中治疗痞证的处方用药规律进行系统分析，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所涉及医案均来自2017 年版《临证指南医案》[6]卷三痞门。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：初诊处方和复诊进行调整的处方；处方药物组成完整。排除标准：处方重复出现；医案中仅有中医方名无具体组成且无法查询。

1.3 数据录入

分别由2 名医师将《临证指南医案·痞门》中医案方剂录入古今医案云平台网站（http：//www.iankb.com），保证挖掘数据的准确性，建立数据库。

1.4 数据标准化

中药规范参考《中药大辞典》[7]、《中药学》[8]、《中华人民共和国药典》[9]标准规范化，选择该软件中的“医案标准化”模块将上述医案数据库中的中药数据进行标准化处理。如“新会皮”“广皮”统一规范为“陈皮”；“焦山栀”统一为“栀子”等。

1.5 数据分析

将标准化后的医案导入分析池，然后选择“数据挖掘与分析”模块分析病案用药频次、中药属性、组方规律等。

2 结果

本研究中共纳入《临证指南医案·痞门》中方剂30 首，涉及中药61 种。

2.1 用药频次统计

对30 首处方的中药数据进行频次统计，得到使用频次较高的药物，例如：半夏、苦杏仁、茯苓等。见表1。

表1 高频药物表

2.2 中药属性统计

2.2.1 中药四气、五味、归经统计分析 药物四气以温性药物最多，五味以辛味药物最多，归经以肺经药物最多。见图1。

图1 药物四气、五味、归经雷达图

2.2.2 中药功效统计61 种治疗痞满的中药共使用频次187 次，频次最高的药物功效为燥湿化痰。见表2。

表2 药物功效频次表

2.3 药物关联性分析

对61 味治疗痞满的中药进行组方规律分析，设置置信度≥0.5，支持度≥0.2，统计出的关联中药按照同现频次降序排序，同现频次最高的药物组合为半夏-茯苓、茯苓-半夏，支持度最高的药组均由半夏、茯苓两味药组成；提升度大于3 的药组均由枳实、黄连两味药组合。见表3、图2。

表3 药物关联性分析

图2 药物关联性分析图

2.4 药物聚类分析

将高频次中药进行聚类分析，聚类方法选择Lance 距离法，距离类型选择最长距离法，得到3 个聚类方。第1 类：橘红、苦杏仁、郁金；第2 类：人参、半夏、茯苓；第3 类：黄芩、黄连、干姜、枳实。见图3。

图3 高频中药聚类分析图

2.5 “中医证候—中药”社团分析

采用古今医案云平台的社团分析功能中“中医证候—中药”功能模块，得到76 条样本记录，共6 个社团。见表4、图4。

图4 中医证候—中药社团分析结果图

表4 各个社团的证型及主要药物

3 讨论

本研究对纳入的30 条处方进行中药频次的统计，得到10 味高频药物分别为半夏、苦杏仁、茯苓、郁金、橘红、黄连、枳实、干姜、人参、黄芩；其中半夏燥湿化痰消痞，配伍杏仁加强祛痰之力，黄连、黄芩清热燥湿，橘红、枳实理气消痞，郁金与之配伍加强行气之功，干姜温中散寒，适用于实性痞满患者，理气药占大多数；茯苓、人参健脾益气，适用于虚性痞满患者。由此可见，上述药物与千古名方半夏泻心汤较为相似。半夏泻心汤出自《伤寒论》，此方适用的病性证素为气虚、阳虚、气滞、湿、热、痰[10]，方中半夏为君药，降肺胃气，芩、连苦寒，泻肺心胃之气，人参、干姜、炙甘草升脾气，一升一降，共同调节中焦气机以除痞满[11]。临床试验观察发现半夏泻心汤可减轻慢性萎缩性胃炎症状，抵御幽门螺杆菌感染并抑制消化道炎症反应[12-13]，且用药价值性和安全性较高[14]。基础实验表明半夏泻心汤可通过调控趋化因子CXCL9、CXCL10，降低白细胞介素（interleukin，IL）-17A、IL-6、IL-22 等炎症因子的表达，发挥治疗幽门螺杆菌阳性胃炎小鼠的作用[15]。

高频药物的四气分析发现叶天士喜用温性药物，寒性药物次之；五味以辛味药物最多，苦味、甘味药物次之，正如叶天士所说：“苦辛开气，酸苦泄热，是治法矣。”取其“辛可通阳，苦能清降”之意[16-17]；归经以肺经药物最多，脾、胃经药物次之；从药物功效看，多以燥湿化痰、降逆止呕为主。叶天士认为痞满病机多责之气滞[18-19]，肺气宣降之功失常影响上中二焦的运行，故“肺药颇投”[20]。气滞又常与郁热、痰浊、湿阻、食积等病理因素相联系。此外，气滞、郁热、痰浊等实邪可与“营液大虚”“中阳不运”等正虚相互影响，形成虚实夹杂之证。据此，叶天士提出治疗痞满时根据脾胃生理功能的不同辨证用药，细分阴阳、脾胃论治，针对胃阴已亏者，宜苦辛开气，酸苦泄热[21]，但中阳不运者，宜辛甘理阳[22]；并根据证候改变结合泄热、化痰、祛湿等法，配伍精当。

通过关联规则常用的中药药对为半夏-茯苓，此两味药为小半夏加茯苓汤的主要药物，半夏燥湿化痰、消痞，茯苓利湿健脾以杜生痰之源，二者相配，以达“燥湿渗湿则不生痰”之功。研究表明，半夏通过抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性等作用对大鼠模型具有抗胃溃疡的效果[23]。茯苓可通过促进GES-1 细胞增殖，抑制幽门螺杆菌的活性，降低幽门螺杆菌感染引起的毒性作用[24]。药物聚类分析发现，痞证的治疗用药主要分为3 类。叶天士擅用经方在性味方面所寓之“法”[25]。第1 类药物中橘红、郁金均味辛、苦，杏仁味苦，辛苦开气，结合行气化痰；第2 类药物中半夏味辛，人参味甘、微苦，茯苓味甘，辛甘相合，兼健脾益气；第3 类药物中黄芩、黄连均味苦寒，清热燥湿、降泄浊逆；干姜味辛散，大热，温中和胃，兼防寒药凝滞；枳实苦、辛、酸，对症理气和中。

根据“中医证候—中药”社团分析结果可以发现叶天士论治痞满多从痰浊、湿邪、气机、正虚、热邪4 个方面论治，故归纳为痰热内闭、热邪里结、气闭化热、热邪入厥阴、暑湿伏邪夹食等13 个证候。社团1 对应湿阻气分证，多因湿邪阻滞气机，故橘红理气化湿，广藿香芳香化湿，乌药行气止痛，高良姜对症散寒止呕；社团2 分别对应痰热内闭、气闭化热、肺气不降胸脘痹阻，三者的共同病机为肺失宣降，气滞于上，影响上中二焦的运行，故常用苦杏仁、瓜蒌皮、郁金等轻苦微辛之品宣发肺气；社团3 暑邪阻气证，暑湿犯表，故用佩兰、陈皮芳香化湿醒胃，枳壳理气宽中，石斛清热滋阴。社团4 包括湿热伤胃、中阳不运、胸次清阳不运，三者发病皆因脾胃阳气不足，运化失司，故用茯苓健脾助运，半夏、生姜辛温助阳兼燥湿，配伍人参辛甘化阳；社团5 包含热邪里结、热邪入厥阴和寒热客邪互结，三者发病皆因暑湿热由表入里，故用黄连、黄芩清热燥湿，枳实化痰消痞，配伍干姜清温并用。社团6 暑湿伏邪夹食证山楂、莱菔子、神曲、连翘拟保和丸消食，滑石、淡竹叶、厚朴、豆蔻拟三仁汤清热利湿。

本研究通过整理叶天士治疗痞满的医案，对处方中用药规律进行分析，发现叶天士治疗痞满用药活用苦辛通降之法，选方多用半夏泻心汤为基础进行加减化裁，不墨守成规，根据不同证候灵活配伍，具有脾肺兼顾、温清并用、清热利湿、清导和胃等治疗特点。