陈玉焕， 戴璐， 王功成， 徐宗源

在我国，膀胱癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一[1]。根治性膀胱切除加尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌常见的手术方式[2]，常见的尿流改道方式有回肠膀胱导管术、输尿管腹壁造口及原位膀胱术等，前两者是我国基层医院目前较为常用的尿流改道方式。由于排尿方式发生改变，排尿由可控变成不可控，且术后需要终身佩戴造口袋，影响患者形象，使患者生活方式及身心产生巨大的变化，生活质量下降[3]，部分患者甚至出现情绪低落、焦虑、恐惧心理[4-6]。如何在较短的住院时间内，让患者能够尽快接受并主动配合学习造口袋自我护理方法，对护理人员、患者及临床医生都是一个挑战。传统的宣教方式以医护口头宣讲、图文指导为主，往往比较抽象，患者接受及掌握程度低，容易遗忘，执行效果差，致使患者术后生活质量低，甚至导致术后并发症发生率增高[7]。鉴于网络多媒体时代下微视频具有直观、精炼、易于交互的特点，本科室自2020年1月开始将其应用于泌尿造口患者的健康教育，包括膀胱癌行尿流改道患者的术前教育和患者术后造口护理。研究中，我们科室制作完成一系列微视频用于该人群的健康教育，取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月至12月在我院因膀胱肿瘤行根治性膀胱全切术加尿流改道术的19例患者作为对照组；2020年1月至12月行相同手术的20例患者作为研究组。纳入标准：由高年资医师(我院泌尿外科肿瘤亚专科组组长，职称为副主任医师以上，具有丰富的全膀胱切除手术经验)实施根治性膀胱切除加尿流改道术；具有良好的沟通能力；具有生活自理能力。排除标准：听力、视力严重障碍；沟通及认知能力障碍；术后出现严重并发症，如深静脉血栓、腹腔感染、肠梗阻等。两组患者年龄、性别、身高、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。所有入组患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 入组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规围手术期健康教育：术前一天根据手术医嘱发放健康教育处方，告知术前注意事项、术中手术方式及术后护理要点，术后更换造口袋时，向患者及家属讲解造口袋更换的方法及注意事项，出院当日再次强调泌尿造口护理的注意事项。

1.2.2 研究组 在对照组的基础上，进行早期情景模拟联合微视频宣教的方案。①术前情景模拟宣教方案：评估患者及家属的一般情况，包括文化程度、职业、心理状态、营养状态、健康素养等。展示造口袋专属围裙，即在围裙上缝制人类各脏器模型图片，直观地向患者及家属展示泌尿系统的构造及使用造口袋的原理，并通过情景模拟让患者佩戴造口袋，让患者心理及生理上均能接受并适应造口袋。播放术前宣教微视频：术前相关注意事项，包括术前禁食禁饮、肠道准备、个人卫生等；术后相关注意事项，包括卧位、饮食、各种管道的留置、踝泵运动、早期下床活动等。分享造口护理良好的病例增强患者的信心。进行角色互换，患者及家属作为宣教者，护士作为被宣教者，评价患者及家属健康教育的效果，根据掌握程度，强化要点。②术后健康教育实施方案：术后患者清醒后，播放术后宣教微视频，护士指导患者踝泵运动，有效咳嗽的方法，术后饮食等，讲解集尿袋的结构、连接方法及相关注意事项。术后第二天，播放更换造口袋微视频。术后更换造口袋：一件式造口袋每日更换；两件式造口袋每日更换，底盘每3～5天更换一次。情景模拟：患者及家属在简易模型上更换造口袋和底盘，护理人员指导，直至完全掌握，再请患者及家属进行造口袋及底盘的护理操作。向患者及家属展示造口并发症模型，如：造口水肿、造口缺血坏死、造口出血、造口周围皮肤炎症、肉芽肿等，讲解造口并发症的观察要点及预防措施。发放健康宣教卡片，患者扫码二维码，即可获得造口护理相关视频，即造口并发症的观察要点及预防措施、造口用品的选择、造口底盘的卷边方法、造口袋及底盘更换方法以及护肤粉、保护膜、防漏膏的使用等，每个步骤都针对其目的、方法及注意事项进行详细解说，患者可随时观看，巩固所学相关知识。③延续护理：于患者出院当天，让其自行更换一次造口袋，护士床旁进行提问，再次确认患者已完全掌握造口袋的更换方法。建立造口患者微信群，定期发送健康教育微视频。在常规电话随访的基础上，增加微信随访，必要时进行上门访视。

1.3 评价指标

1.3.1 快速康复的依从性 完全依从标准：患者完全遵照医嘱执行，积极配合医护人员完成各项检查、治疗、饮食等快速康复的内容；部分依从标准：部分遵照医嘱，需要医护人员督促完成；不依从标准：完全不遵照医嘱，需要医护人员反复督促才能完成。

1.3.2 泌尿造口自我护理能力 采用中文版泌尿造口自我护理能力量表[8]进行评估。该量表分为7个条目，条目1为患者对造口的认识，条目2～7为患者自我护理的操作技能，每个条目的评分为0～3分，总分为0～21分。0分表示护士完成，1分表示在护士的帮助下完成，2分表示在护士的口头指导下完成，3分表示患者独立完成护理技能，分数越高表明患者自我护理能力越好。该量表的内容效度为0.952，各条目Cronbach’sα系数为0.776～0.981。

1.3.3 健康教育满意度 应用住院患者健康教育满意度调查表进行评价，该调查表为泌尿造口患者专属调查表，共20题，每题5分，总分0～100分，得分越高表示满意度越高。

1.3.4 术后并发症 包括切口感染、造口尿液渗漏、造口周围皮肤炎症、切口愈合延迟等。

1.3.5 15天内返院率 患者出院第7天、第14天进行电话或微信随访，了解患者造口护理情况，并与造口门诊确认患者返院的一般情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 快速康复依从性

研究组患者完全依从17例，部分依从3例，不依从0例；对照组患者完全依从11例，部分依从5例，不依从3例。两组患者依从性比较差异有统计学意义(χ2=2.00，P<0.05)，见表2。

2.2 泌尿造口自我护理能力

研究组患者泌尿造口自我护理能力评分(16.9±1.3)分，高于对照组的(11.5±2.4)分(P<0.05)，见表2。

2.3 健康教育满意度

研究组患者对健康教育的满意度评分(95.0±2.2)分，高于对照组的(81.0±4.0)分(P<0.05)，见表2。

2.4 术后并发症发生率

两组患者均未出现严重并发症，研究组2例(10%)出现造口渗漏，对照组8例(42.1%)同时出现造口渗漏和周围皮肤炎症；研究组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.5 15天内返院率

研究组患者15天内返院率为10.0%(2/20)，明显低于对照组的42.1%(8/19)(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者研究指标比较

3 讨论

对于肌层浸润性膀胱癌，往往需要行根治性膀胱切除手术，输尿管腹壁造口及回肠膀胱导管术仍是我国目前较为常用的尿流改道方式。如果患者术后护理不当，可能会出现造口周围皮炎、泌尿系感染等并发症，影响患者生活质量。传统的健康宣教受限于场地，医护人员时间有限，且形式局限于口头、图文等方式，患者难以记忆，导致未能达到应有的健康宣教效果。有研究报道通过延续护理[9]、Pender健康促进模式[3]、强化康复护理[10]等方式可以提高患者自我护理能力，改善患者生活质量，减少术后并发症发生等。本研究采用早期情景模拟联合微视频进行健康教育，获得了良好的效果。

3.1 提高尿流改道患者快速康复依从性

本研究结果显示，研究组患者快速康复的依从性明显高于对照组，反映了早期情景模拟联合微视频进行健康教育的优越性。分析可能原因：①早期情景模拟联合微视频能够让枯燥、抽象的理论知识，转换为生动有趣的影音讲解，帮助患者接受并记忆各类健康教育。②微视频操作简单，可随机调整和更换学习内容，提高了患者对疾病的认识，缓解了患者焦虑紧张等心理，增强了患者战胜疾病的信心，积极配合医护人员做好术前各项准备及术后的治疗护理。

3.2 提高尿流改道患者的自我护理能力

本研究结果显示，研究组患者自我护理能力明显高于对照组，反映了早期情景模拟联合微视频在延续性护理方面的突出优势。分析可能原因：①微视频由取得国家级造口资质证书的护士录制，其操作更规范，更能获得患者的信任，提升了微视频的参考价值。②生动有趣、通俗易懂的健康宣教视频经扫码后分享到手机端，患者可根据需求随时观看，从视觉和听觉方面，强化了患者的护理能力。③早期情景模拟的优势在于模拟现场，使患者能够积极、主动地参与到学习中，弥补了传统健康教育的单一性。早期情景模拟联合微视频应用弥补了传统健康教育的不足，提升了尿路造口患者的自我护理能力。有研究提示相对于传统的护理模式，延续性护理可提高患者自我护理能力[5, 9, 11]。还有研究通过“云随访”提高患者自我护理能力[12]。我们采用的早期情景模拟联合微视频应用包含了延续性护理，并且增加了微视频等新兴科技成果，有理由相信可以取得更好的效果。

3.3 提高尿流改道患者对健康教育的满意度

传统的健康教育形式单一，缺乏针对性，主要以口头、书面为主，患者不易掌握，容易遗忘。加上临床工作繁忙，宣教过于匆忙，宣教效果欠佳。情景模拟生动、真实，充满趣味性，让患者在轻松的环境下掌握造口袋的佩戴方法。微视频的拍摄包括术前、术中及术后的健康宣教，在术前和术后播放，使健康教育更加规范化，有利于患者了解病情、手术方式及术后快速康复的相关知识，提高了患者健康教育的有效率及满意度。

3.4 降低尿流改道患者术后并发症发生率

研究表明，在术前对患者进行综合护理，可降低患者并发症的发生[13]。我们的研究结果显示，研究组患者并发症发生率低于对照组。分析可能原因：①如前所述，相比于常规围手术期健康教育方式，早期情景模拟联合微视频更加形象具体，患者更加容易接受和记忆相关健康教育信息。②微视频操作简单，可随机调整和更换学习内容，便于患者随时学习，反复操练，可促使患者熟练掌握相关技能，做好术前准备及术后护理，从而降低患者并发症发生。

3.5 降低尿流改道患者的15天内返院率

本研究结果显示，研究组患者15天再入院率低于对照组。分析可能原因：①早期情景模拟联合微视频增加了医护人员与患者的反复交流的机会，提高了健康教育满意度，提高了患者的依从性，患者更加愿意学习相关医学护理知识和技能。②相比于常规围手术期健康教育方式，早期情景模拟联合微视频更加形象具体，患者更加容易接受，可随时学习，反复学习，患者能够熟练掌握相关医学护理知识和技能。③患者愿意学习，且有足够的机会学习相关知识和技能，从而降低术后并发症发生率，降低再入院率。

当然，早期情景模拟联合微视频进行健康教育也存在一定的不足。早期情景模拟联合微视频进行健康教育需要医护人员投入更多的时间指导患者，在早期需要一定的经济投入等。另研究也存在样本量较少等不足，随着时间的积累、手术量的扩大，我们也将进一步总结经验。

综上所述，早期情景模拟联合微视频的健康教育模式，能有效提高膀胱癌尿流改道术患者术后快速康复的依从性，提高患者自我护理能力，有效降低术后并发症的发生率及15天内返院率，值得在临床上推广使用。