张 超 张 政

襄阳市中医医院 湖北 襄阳 441000

万斌主任中医师，系湖北省名中医，行医五十余年，在内科系统各种疾病，特别是脾胃病的治疗上，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随万师抄方学习数年，受教良多，现将其治疗胃痞病临床经验介绍如下。

胃痞病是脾胃科最常见的临床疾病，症状表现为心下痞塞，胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒，触之无形，按之不痛[1]。多为慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。可对应现代西医慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、功能性消化不良等多种胃部疾病。

1 病因病机

胃痞病乃痞满病的一种，《素问·至真要大论》：“饮食不节，起居不时……入五脏则真满痞塞。”东汉张仲景在《伤寒论》中首次详细将痞满作为一个独立的病证来辨证治疗，所记载的诸泻心汤为后世治痞制定了典范。后世历代著名医家对痞满病多有精妙的补充和发挥。如《景岳全书·痞满》：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞者，虚痞也……”首将痞满分虚实论治；叶天士在《临证指南医案·痞满》中的“其于邪伤津液者，用辛开苦泄而必资酸味以助之”弥补了胃阴不足证型的治法。万师在治疗胃痞病时，吸收前人经验。他认为胃痞病的病因，既有素体脾胃先天之气不足，也有后天饮食不节、情志失调等耗伤脾胃。胃痞病的病机为中焦气机痞塞不通、胃失和降。中焦为枢，本以脾升清胃纳降为要，气机上下流转，可以维持人体消化食物、吸收营养、输送气血精微之物等多种功能。如果患者先天脾胃虚弱，或后天饮食不节，过食生冷、肥厚、干硬、辛辣之品，或情志失调，木郁克土，则损伤了脾胃升清降浊的正常功能，致气机阻塞而为痞满。中焦痞塞不通，气血津液上下不畅，壅阻而又易变生痰、湿、郁、热、积等病理产物，日久则耗伤正气，或气血阴阳亏虚，或虚实夹杂，迁延难愈。

2 治法论述

针对胃痞病的病机以中焦气机痞塞为主，气郁、湿阻、积食等间杂的特点，万师临证过程中总结出“一主三次，因人施治”的治疗方法。一主即主方运用辛开苦降的方法打通中焦气机，以辛味药升清，苦味药降浊，一升一降，如转轮毂，恢复脾胃正常的气机运转。同时兼顾治疗其他重要的病机如湿阻、食积、肝郁。这三者既是导致胃痞病发生的常见病因，也是胃痞病发生后最常出现的二次病机。如暴饮暴食、积食不消可以造成胃痞病的发生，而中焦升降失常，运化失司，又易导致宿食积聚；肝失条达，肝木克土，长期的情志异常易导致胃痞病，而脾土壅滞，气机不畅时，土反横木，脾胃病人日久也易出现心理障碍；过多摄入辛辣酒精之品，湿热损伤脾胃，而胃痞病发生后宿食在胃肠中腐化，生湿化热，易导致胃肠湿热缠绵不去，以上两两相互影响，迁延难愈。针对以上病机，万师总结出治胃消痞基础方，是为胃痞病这“一主三次”的主要病机而设，治胃消痞方具体方药如下：藿香、石菖蒲、陈皮、黄连、栀子、延胡索、木香、川楝子、山楂各10g，法半夏15g，黄芩、莱菔子各20g。方中法半夏与黄芩、黄连同用，辛开苦降恢复正常脾胃升降功能；山楂、陈皮、莱菔子消食导积、健脾运胃；延胡索、木香、川楝子疏肝理气、行气解郁；藿香、石菖蒲、栀子同用祛湿清热。

加减变化：针对患者不同的体质特点，万师提出了因人施以加减变化：阳虚明显者，去栀子，加干姜、白豆蔻、厚朴；阴虚明显者，去藿香、石菖蒲，加百合、麦冬、天冬、沙参、生地等；气虚明显者，加太子参、黄芪、炙甘草；热重者，可加大芩、连用量，并加金银花、连翘等；湿重者，加苍术、豆蔻、泽泻、茯苓；反酸者，易山楂为神曲，加海螵蛸。经过多年的临床实践，治胃消痞方在临床上取得良好的疗效。

3 饮食调护

万师尤其重视患者饮食调护，他认为不良饮食习惯是导致胃痞病发生及迁延难愈的关键，所以万师平时将药物治疗与食养健康教育放在相同重要的地位。万师经过五十年临床感悟，总结出饮食五字要诀“少、淡、软、温、素”，其具体释义如下。

“少”，饮食不宜过饱，每餐吃到七成饱左右，自觉微微有饱腹感最佳。关于过量饮食的危害，《素问·痹论》有云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡……饮食自倍，肠胃乃伤。”贪于口欲，饮食超过肠胃负荷，是很多脾胃病发生的原因[2]。张仲景在《伤寒论》中提出“损谷则愈”的说法，意即为大病初愈后胃肠功能低下时，减少饮食是回养胃气的好方法。孙思邈也在《枕中记》云：“夜饭莫教足。”当然，过犹不及，因减肥过度节制饮食，时常处于饥饿状态，也会损伤胃气。所以万师提出每餐吃到七成饱左右最佳。

“淡”，饮食口味宜清淡。“辛甘酸苦咸”五味过偏过量，均对脾胃刺激有害，不利于身体健康。《素问·生气通天论》云“阴之所在，本在五味；阴之五官，伤在五味”，又云“膏粱厚味，足生大丁”，明确提出过食或偏嗜五味不利健康。现代饮食较之以往，有过辣、过咸、过甜的倾向。浓香厚味，妙于口欲而刺激肠胃，有害身体。还有些人工作繁忙，为了提神嗜好浓茶、浓咖啡，有害脾胃[3]。

“软”，食物不可太硬。过硬的食物，比如烧、烤、煎、炸、烘干后的食物，一是难以消化吸收，增加了胃肠负担，二是会损伤消化系统表面黏膜，造成不适感。脾胃病患者宜选用松、软食物为佳，养胃最好的食物是稀粥、米面汤、软面条、酥性饼干等稀、软食物。

“温”，饮食的温度不可过烫和过凉，过烫的饮食会直接损伤胃肠黏膜，过凉的饮食会刺激肠胃引起不适。如果患者素有阳虚、阴虚、湿热类的体质，过热过凉的食物都是火上浇油、雪上加霜。食物温度应以口尝舒适为宜，不热不凉，胃痞病患者应避免食用冷、冻类饮食及烫嘴的食物[4]。如果素有脾肾阳虚的体质，即使生食水果也宜用热水烫过后再食用。

“素”，胃痞病人的饮食最好做到以素食为主，素食比例可占全部食物九成。万师认为，肉类食品难以消化，会加重肠胃负担，且肉类多热多湿，容易引动内火，增加痰湿，加重病情。所以，胃痞病人应少食鱼、肉、蛋类制品。

4 病案举隅

周某，男，61岁。2016年2月23日初诊。因胃脘部胀满嘈杂不适就诊，患者诉有慢性糜烂性胃炎病史十余年，退休前为出租车司机，因饮食不节起病，有嗜食辛辣烟酒史。目前症状表现为胃脘部满闷不适，得食则胀满难受，甚至恶心欲吐；饥饿时易嘈杂反酸，呃逆时咽部有烧灼感，兼有口干，无明显口苦；二便尚可，夜寐尚安；近年间断服用各类中成药、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物。十多年来病情反复发作，时轻时重；查体：舌胖大边有齿痕，色边尖较红，苔黄厚，中有裂纹；脉诊右关动、数脉，左关弦、数脉，腹部按诊无明显异常。胃镜检查结果：糜烂性胃炎。幽门螺旋杆菌检测：阴性。西医诊断：糜烂性胃炎，中医诊断：胃痞病，辨证：肝胃郁热，治法：辛开苦降，疏肝利湿。方用治胃消痞方加减：法半夏15g，黄芩30g，黄连、栀子、延胡索、木香、砂仁、陈皮、藿香、石菖蒲各10g，莱菔子20g，7剂。并嘱咐按照饮食“五字诀”调整饮食习惯。二诊：患者诉胃脘部胀满、口干等诸症均好转明显，嘈杂好转但仍时有发作，脉象右关部动脉稍有平复，舌诊与首诊舌象变化不大。上方去莱菔子、栀子；加用茯苓15g，海螵蛸10g，续服7剂。三诊：患者诉诸症均好转明显。续予上方服用1个月后，患者诉诸症悉除，嘱暂停服药并谨遵饮食要诀，随访半年未再发作。

按：本例患者因工作原因长期饮食不节，饥饱无度损伤胃气而起病，脾胃受损，运化失司、升降失度，正常消化吸收功能出现障碍，而出现胃痞、胃胀、恶心欲吐诸症。加之患者既往饮食嗜好辛辣烟酒，湿热内蕴而见舌胖有齿痕，苔黄厚；兼患病日久，久病不愈，影响正常生活而心情不畅，肝气郁结并郁而化火而出现反酸、口干、舌色红等。治疗上以辛开苦降调畅中焦气机，恢复脾胃升降功能为治法之本，疏肝理气、清热利湿为治法之标。故取半夏配黄芩、黄连辛开苦降，调畅气机，清浊之气上下升降自然而痞塞自消。考虑到患者患病日久，体内湿、热、郁、积错杂，再用栀子配上菖蒲、藿香清热祛湿；延胡索配木香理气疏肝；莱菔子、陈皮合砂仁消积祛滞，顺降胃气除胀，诸药合用，标本兼治，取效迅速。二诊时考虑到患者湿热较重，胃部嘈杂的症状较明显，加用海螵蛸抑酸。万师经过多年的临床实践认为，酸味药物会加重胃部嘈杂的症状，嘈杂症状明显的患者一般不用山楂等酸味强烈的药物。这里栀子微有酸味，故暂且不用。同时再去掉莱菔子，换用茯苓加强利湿的效果。三诊时，患者诸症均减，对效果大为满意，于是守方一月，加强疗效，并嘱咐患者继续严格遵循饮食“五字诀”，最终获得良好的疗效。