顾颖杰 陈霞波 周开# 唐可伟 陈靓 王晖（指导）

1 宁波市中医院 浙江 宁波 315012

2 宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 315010

3 宁波市江北区姚江社区卫生服务中心 浙江 宁波 315020

王晖临证五十余载，勤求博采，学验俱丰，誉满杏林，以擅长治疗糖尿病、情志病、脾胃病及疑难病著称。本文试对王师学术经验进行总结，简述如下。

1 名师简介

王晖主任中医师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批浙江省国医名师，享受国务院特殊津贴，全国首届中医药传承特别贡献奖和宁波市医师终身成就奖获得者。曾任浙江省中医药学会副会长、浙江省名中医研究院副院长、宁波市中医药学会会长、宁波市中医院院长等职。现为国家临床重点专科（中医类）、国家中医药管理局“十一五”“十二五”中医重点专科、“十三五”浙江省中医药重点学科（创新类）、宁波市首批市级医疗卫生品牌学科——宁波市中医院内分泌科学术带头人。王晖治学严谨，开放包容，继承并发展了气化学说，创造性地提出了病机分层理论及四期辨治糖尿病等学术思想及观点。

2 学术观点

2.1 气化学说：气化学说是王师的主要学术思想，涵盖了气化之道的本源、地位和意义，气化失常与疾病的关系，调理气机在疾病治疗中的作用及临床运用等。

2.1.1 气化之道是中医学理论基础和学术特色：“气化”是存在于宇宙时空中的大道，即多维时空自稳调控机制。气化之道形成的基本原理，是整体恒动性、本源性、普遍性、超前性、致中和性。气化之道形成了中医学理论基础和学术特色，是中医学认知生命健康的原创思维，是中医理论的根和魂。“气化之道”决定着宇宙万物生命的产生、生存和延续，决定着疾病的病因病机、防治思路和养生康复原则。气化理论的整体、功能、运动思维与现代科学还原论的局部、实体、分割思维相结合，是中西医优势互补的发展方向。

2.1.2 气化失常是人体百病之先和诸病之根：人体脏腑功能、气血津液代谢等均属气化表现，但其气化的模式各有不同，就脏腑而言，人体脏腑各有其特异气机，表现为不同气化模型。每个脏腑的气化模式均有其特异性和规律性。脏腑各异的气化决定了脏腑各自的生理功能，而每个脏腑气化模式的有机结合，承制相辅，构成了五脏六腑的整体藏象气化模式，从而决定了机体全身的生理功能。脏腑气化太过或不及、脏腑气机升降出入障碍都可导致机体局部或整体的气化失常，产生不同临床疾病。气化失常，即为疾病潜伏的预期和疾病发生发展的根本动因。

2.1.3 调畅气机是疾病治疗的根本大法：气化具有致中和性，具有调和功能，能够自调和调他。王师认为，临诊调畅、推动气化须遵从五脏特异气化模型的规律和特点，注重五脏之间互相的生理病理联系，既要重视局部气化失常，也要知悉机体的整体气化功能状态。人体生命全息运变模型包涵了气、血、津液、精等客观生理因素和神、魂、魄等主观生理因素，以气化之道而构建、运行，气化失常即导致诸主客观生理因素的改变，而变生百病，即王师所谓的“气病为百病之先、诸病之变”。气化失常为诸病之根本，所以调畅、推动气化则是治疗关键所在，故王师言“调理气机、推动气化为百病之要”。因此，气化之道形成了中医基础理论和特色优势，是中医学认知生命健康的原创思维，是中医理论的根和魂。

2.2 病机分层理论：部分患者病机纷繁复杂，并不能用较单一的病机全部进行概括，出现一体多病的复杂病机，也有一些疾病临床无症可辨，因此常难以准确把握病机，以至于影响疗效。王师临证时面对上述情况能驾轻就熟，化繁为简，这得益于他提出的“病机分层理论”。他独辟蹊径地将病机分为基本病机、阶段病机、兼夹病机、潜伏病机和即时病机五大类[1]。他提出，要“始终把握基本病机，动态掌握阶段病机，精细梳理兼夹病机，细心探索潜伏病机，果断处理即时病机”，根据病机动态变化，适时调整应对主次。基本病机是指疾病动态发展过程中一般不改变的主要矛盾，自始至终影响着疾病的发展。阶段病机是指疾病基本病机在某一发展阶段，标本缓急改变，主要矛盾发生变化而出现的病机。兼夹病机是指与基础疾病有关或无关的兼夹症状(疾病)发生、发展及变化的机理。潜伏病机是指临床虽无相应的症状、体征出现，但确实存在于疾病发生发展中，且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节，具有潜在性、或然性和隐匿性特点[2]。即时病机是指疾病发展过程中出现的非相关性疾病的病机，且对患者生活质量、基础疾病进展有一定影响或与疗效判定密切相关。临床若能熟练运用“病机分层理论”，对临证辨证论治大有裨益。

2.3 四期辨治糖尿病：王师根据气化学说，将糖尿病分为四期：原始期、前驱期、消渴期、逆归期。分别相当于现代医学的糖尿病易感人群、糖耐量减低期、临床糖尿病期、糖尿病并发症期。

2.3.1 原始期：原始期的基本病机为真气不足，病位在脾、肾，治疗原则为未病先防、防微杜渐。此期病象不彰，临床生化指标均在正常范围，临床此期群体多存在糖尿病家族背景、高血脂、高血压、缺乏运动、体形肥胖等高危因素。在外界环境因素如饮食不节、情志失调、劳欲过度等作用下，积久生变，终酿成消渴。在此期如果患者能够在医家的指导下养性慎食，避害趋利，适当予以中药调治，可预防、延缓其进入前驱期。

2.3.2 前驱期：前驱期的基本病机为气化不利、气机不畅，病在肺、脾，虚中夹实。此期是原始期的基础上进一步发展而成。肺气不足则不能宣五谷味而肃降通调；脾气不足则不能散津而和调五脏，洒陈六腑，终致津液的生成、输布、排泄过程失常。临床表现为乏力、口干、多尿等津液不足、气阴两虚证候。实验室检查常可发现患者糖耐量异常，或仅表现轻度空腹血糖异常，但尚未达到糖尿病诊断标准。在此期进行中药干预治疗，加之饮食控制、适当运动、舒情畅志，可阻断和延缓其发展。

2.3.3 消渴期：消渴期的基本病机为气化失常，气郁燥热，出现典型的“三多一少”症状及达到糖尿病诊断标准，即临床糖尿病期，也即中医历代沿用的“消渴”期。由于先天禀赋不足，在饮食不节、过食肥甘、情志失调、劳欲过度等因素作用下，真气愈亏，激发无力，而致肺、脾、肝、肾等脏腑气机不畅，由郁化热，热而化燥伤阴。故以真气不足、气机失调为本，燥热为标。此期间应用中西药结合治疗，临证遣药应细分缕析，辨明主次，轻重缓急，方能药证相楔，获得良效。

2.3.4 逆归期：逆归期的基本病机为气化紊乱、气血瘀滞，阴阳失衡。此为消渴期饮食失控，情志不调，动静失衡，药物治疗不当而致血糖控制不达标，气化功能严重失调，阴损及阳，阴阳两虚，气血逆乱。气为血之帅，气滞则血瘀，气虚亦易致瘀，气不化水，津液停滞，有形之邪壅滞，郁而化热，炼液成痰，痰瘀内阻，络脉不畅。临床表现为虚实夹杂，变症从生。在此期，诊断时采用五体（皮毛、肌肉、血脉、筋、骨）辨证与脏腑辨证相结合，治疗上应以调整阴阳，宣畅气机，化痰散瘀，养血活络，调和营卫为主要治法。

3 验方医案

3.1 降浊合剂：组成：生黄芪、葛根、山药、绞股蓝、决明子、苍术、白扁豆、鸡内金、薏苡仁、生麦芽、生山楂、丹参。功效：益气活血，升清降浊。主治：适用于脾气不足、痰浊瘀阻为基本病机的糖尿病、高脂血症、脂肪肝等。临床表现为体形肥胖，神疲乏力，少气懒言，口干痰黏，或头胀肢沉，或胸闷脘痞等，苔白腻，质淡胖，边齿印，脉细滑或软弱濡。加减：若神疲乏力、自汗较甚者，可加大黄芪用量至45～60g；若肝功能异常者，加垂盆草、虎杖根等护肝解毒、清热散瘀；若尿酸偏高者，加牛膝、土茯苓、威灵仙等清热泄浊、化瘀通络；若血脂偏高，甚有脂肪肝，舌质偏黯，舌下静脉曲迂者，加虎杖、赤芍、夏枯草、水蛭等凉血活血、通络降脂；若血糖偏高，兼有口干欲饮、口舌糜烂者，加玄参、黄连、人中白等清热解毒、滋阴降火。

叶某某，男，41岁。初诊日期：2021年10月21日。主诉：神疲纳呆3月。病史：患者3月前因工作繁忙，连续熬夜后出现神疲乏力，纳呆呕恶，食油腻厚味加剧，遂至当地医院就诊，查生化示肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白皆升高，患者拒服西药，辗转求医。刻下：神疲纳呆，口苦呕恶，足踝肿胀作痛，皮肤瘙痒，阴囊潮湿，脚丫湿气，大便黏滞，小便浊臭，夜寐尚安。查体：患者面肤垢亮，发质油性。苔黄腻、质黯淡，脉细滑。辅助检查：生化：肌酐110μmol/L，尿酸490μmol/L，总胆固醇6.15mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白3.57mmol/L。中医诊断：虚劳病。辨证：脾气虚弱，痰浊瘀阻。治法：益气活血，升清降浊。处方：降浊合剂加减。药用：生黄芪、葛根、山药、绞股蓝、生薏苡仁、生麦芽、生山楂、丹参、土茯苓各30g，决明子、苍术、生白扁豆、生鸡内金、萆薢各20g，牛膝18g，水煎服6周。二诊：服上方6周，患者神清气爽，纳呆呕恶已罢，足踝肿痛、皮肤瘙痒显减，二便转常。苔薄白微腻、质黯淡，舌下静脉青紫，脉细滑。此乃药证合拍，治法得当，虽湿浊渐去，然瘀血未清，上方去萆薢，加威灵仙20g，以增祛湿通络之效，继服月余。此后复诊，生化指标逐步降至正常范围，嘱其清淡饮食，增加运动，定期复查。

3.2 酸甘宁心汤：组成：酸枣仁、淮小麦、青龙齿、百合、麦冬、茯苓。功效：酸甘化阴，安神定志。主治：适用于阴血不足、虚热内扰为基本病机的不寐、眩晕、郁证、癫狂等。临床表现为入睡困难，浅短易惊，咽干口燥，心悸不安，多思善虑，喜怒无常等。加减：若兼六郁未伤津者，合越鞠丸出入；若郁火明显，耗气伤津者，合五花汤（玫瑰花、绿梅花、合欢花、佛手花、厚朴花）出入；若兼水火不济者，合交泰丸出入；若兼痰蒙神窍，而致举止失常，时而狂躁、时而静默者，合生铁落饮出入；若兼胆胃失和，痰热内扰，而致胃脘痞胀、嗳气反酸、夜寐不宁者，加黄连温胆汤出入；若兼肝郁血热，而致月经先期、量少质稠者，合丹栀逍遥散出入。

袁某某，女，68岁。初诊日期：2020年9月24日。主诉：失眠多梦20余年。病史：20余年前无明显诱因下出现不易入睡，多梦易醒，醒后难寐，服用镇静安神药物后，未见明显改善。刻下：入睡困难，易醒多梦，晨起神疲，咽干脘痞，多思善虑，胃纳一般，大便欠畅，尿常。查体：患者形体消瘦，面色黯滞，眼圈、口唇尤甚。苔薄白、质黯淡，脉弦细虚。中医诊断：不寐。辨证：心肝血虚，气机怫郁为基本病机，其病日久，久病必虚，久病必瘀，久病入络，故见血虚络瘀，此为潜伏病机，目前两者皆趋主位。治法：养血宁心，疏气达郁，佐以祛瘀。处方：酸甘宁心汤合越鞠丸加减。药用：淮小麦、龙齿、丹参各30g，酸枣仁、茯苓、麦冬、百合、生白芍各15g，六曲12g，香附、川芎、苍术、焦栀子各10g，水煎服4周。二诊：服上方1月，喜见神振，夜稍能入睡，咽干脘痞显减，然易醒多梦，大便欠畅依然。苔脉同前。此乃辨证准确，治法得当，遂原方加柏子仁20g，继服月余。此后复诊，患者诸症转安，夜能安眠，心畅虑消。

3.3 扶正消萎汤：组成：党参、白术、茯苓、甘草、半枝莲、蛇舌草、藤梨根、蒲公英、刺猬皮、莪术、无花果、徐长卿。功效：健脾益气，解毒缓损，活血通络。主治：适用于中虚气滞、毒结络损型慢性萎缩性胃炎。临床表现为腹胀腹痛，食后加剧，或有恶心嗳气，或有烧心吞酸，或有便次异常等。加减：若胃脘作痛、泛吐酸水、嘈杂易饥、时有出血表现者，加浙贝母、海螵蛸、白及等制酸止痛、收敛止血；若苔厚瘀甚，加香茶菜，增解毒利湿、活血散瘀；若纳差呃逆、恶心呕吐，兼有苔腻者，加半夏、竹茹、旋覆花、代赭石等和胃止呕、降逆化痰；若脘痞嗳气、舌苔微腻者，加苏梗、佛手、香橼等化湿理气；若脘腹痞胀、矢气则舒、大便黏腻者，加木香、槟榔、厚朴、莱菔子等行气导滞、通腑除满。

赵某某，男，62岁。初诊日期：2017年2月27日。主诉：脘痞嘈杂、反酸嗳气8年余，加重1月。病史：8年前患者无明显诱因下出现脘痞嘈杂，反酸嗳气，于当地医院查胃镜提示慢性浅表—萎缩性胃炎，伴中-重度肠化，HP（-）。予以西药制酸、保护胃黏膜治疗。8年来患者辗转求医，每年复查胃镜提示未见好转，曾有2次HP感染史。刻下：食后脘痞，嘈杂反酸，胸骨柄后不适感加剧，平素神疲乏力，夜寐欠香，持续消瘦，二便尚调。查体：面色、口唇色黯。苔白中剥，质黯淡，脉细滑、略涩。辅助检查：胃镜示：慢性浅表—萎缩性胃炎；病理示：（胃窦）黏膜慢性炎，中度急性活动，腺上皮重度肠化，HP（-）。中医诊断：嘈杂；痞证。辨证：气虚毒结、浊滞血瘀、胃络受损为基本病机，肝胃失和、胃失和降为阶段病机。治法：健脾益气、制酸消萎、活血通络，佐以制酸止痛。处方：扶正消萎汤加减。药用：香茶菜、蒲公英、半枝莲、蛇舌草、海螵蛸各30g，党参、无花果各20g，白术、茯苓、徐长卿各15g，浙贝母12g，刺猬皮、莪术、苏梗各10g，甘草5g，水煎服14剂。二诊：服用上方2周，患者神增，反酸嘈杂、食后脘痞显减，然寐差心烦、胸骨柄后不适依然。苔由白腻转为薄白，质黯淡，脉细涩。此乃湿浊已化之佳象，遂去香茶菜、苏梗，加焦栀子、淡豆豉，增除烦之效。此后半年，患者服用处方以扶正消萎汤为主方，当出现其他病机趋于主位时，则辨证论治，待病机缓解，则重投扶正消萎汤，诸症皆瘥。复查内镜，胃镜示慢性浅表—萎缩性胃炎伴腺上皮轻度肠化。随访2年，病情稳定。