杨家丽，李加伍，叶桂林，罗 燕

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

采用超声弹性成像技术，可通过检测肝脏硬度评估肝癌危险人群患病风险，并进行监测随访等[1-2]。声触诊弹性成像(sound touch elastography, STE)是国内较新的剪切波弹性成像技术，具有成像速度快、穿透力强及检出率高等优势[3]；可视化瞬时弹性成像(visual transient elastography, ViTE)克服了以往瞬时弹性成像缺乏实时图像引导的问题，可同时进行二维成像及瞬时弹性成像[4-5]。本研究对比观察STE和ViTE用于检测肝脏弹性的价值。

图1 STE及ViTE 于平静呼吸屏气状态下检测肝脏弹性示意图 A.STE，将弹性取样框上缘置于肝包膜下1～2 cm测量肝脏弹性值； B.ViTE，压力指示环(内环)显示绿色时，待呼吸运动指数(外环)达稳定状态时检测肝脏弹性

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2020年6月—12月于四川大学华西医院接受腹部超声检查的478名受检者，并根据检查结果将其分为肝纤维化组、肝硬化组及健康组。肝纤维化组147例，男99例，女48例，年龄24～81岁，中位年龄52岁；肝硬化组162例，男92例，女70例，年龄27～78岁，中位年龄54岁；健康组169名，男94名，女75名，年龄19～77岁，中位年龄38岁。本研究经院伦理委员会批准，检查前受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱受检者空腹≥8 h。采用Mindray Resona7彩色多普勒超声诊断仪，SC1-6U型凸阵探头(STE)，频率1～6 MHz；LFP5-1U型探头(ViTE)，频率1～5 MHz。嘱受检者平卧，上举双臂并抱头；参照欧洲超声医学与生物学联合会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB)成像指南[6]和既往文献[1,7]，先行STE，将探头置于右侧第5～6肋间隙，避开血管长轴，以二维声像图清晰显示肝实质，之后将弹性取样框上缘置于肝包膜下1～2 cm，适当加压并固定探头，测量肝脏弹性3次或以上，取中位数作为结果；嘱受检者平静呼吸时屏气，待弹性图像稳定及运动指示图显示四颗星及以上时，冻结图像并测量肝脏弹性(图1A)。之后行ViTE，使探头垂直并紧贴皮肤，当压力指示环(内环)显示绿色时，嘱受检者平静呼吸时屏气，待呼吸运动指数(外环)达稳定状态时，触发检测肝脏弹性10次或以上，取中位数[5]作为结果(图1B)。

1.3 检测成功标准 检测成功标准：弹性值中位数/四分位间距<30%及仪器显示检测有效率≥60%；以ViTE于同一位置有效检测≥10次、STE在同一位置有效检测≥3次为仪器检测有效[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0及Medcalc19.3统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。以Spearman法行相关性分析，│r│≥0.75为相关性好，0.5≤│r│<0.75为相关性一般，│r│<0.5为相关性差。绘制箱线图评价测量值稳定性，绘制Bland-Altman散点图观察2种方法的检测一致性[8]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STE与ViTE检测成功率及一致性比较 STE和ViTE均成功检测455例，所测肝脏弹性值的相关性较好[r=0.836(95%CI0.81～0.86)，P<0.001]，且检测成功率差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。STE和ViTE针对肝纤维化组及健康组的检测一致性均较好，而对肝硬化组的一致性较差(图2)。STE及ViTE在针对肝纤维化组和健康组的测量结果的稳定性均较好；对于肝硬化组，STE测值稳定性较好，而ViTE侧值稳定性较差(图3)。

图2 STE、ViTE所测肝纤维化患者(A)、肝硬化患者(B)及健康人(C)肝脏弹性值的Bland-Altman散点图

图3 STE、ViTE测量肝纤维化患者(A)、肝硬化患者(B)及健康人(C)肝脏弹性的箱线图

表1 STE、ViTE检测478名受检者肝脏弹性值成功率比较(%)

2.2 STE与ViTE肝脏弹性测值比较 肝纤维化组及健康组STE、ViTE所测肝脏弹性值差异均无统计学意义(P均>0.05)；肝硬化组STE测值显著低于ViTE(P<0.05)，见表2。STE及ViTE均测得男性受试者肝脏弹性值大于女性(P均<0.05)，尤以25～50岁为著(P均<0.05)，见表3。

表2 STE、ViTE所测肝纤维化、肝硬化患者及健康人肝脏弹性值比较(kPa)

3 讨论

肝炎病毒可引起肝脏慢性炎性坏死和纤维化，并逐渐发展为肝硬化，最终可致肝癌；因此，早期诊断及治疗肝纤维化和肝硬化十分重要[9]；然而进展期肝纤维化和早期肝硬化无特异性临床表现及明显生化指标异常，常致漏诊[10]。病理学检查是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”，但因须经有创途径获取标本而难以成为常规检查并用于随访[11]。超声弹性成像技术可无创、定量评估肝纤维化及肝硬化，已广泛用于临床[12]，但早期瞬时弹性成像(transient elastography, TE)技术检测失败率或不可靠率达15%～20%[13]。STE和ViTE均为我国自主研发的弹性成像技术，前者可二维实时检测肝脏弹性，后者则克服了早期TE缺乏实时图像引导的缺陷[2,14]。

表3 STE、ViTE检测不同性别受试者肝脏弹性值比较(kPa)

本研究发现STE和ViTE检测肝脏硬度的成功率均较高，STE检测成功率与以往报道[7,15]相似，部分检测失败，主要为受检者呼吸配合度较差所致。本研究中，STE与ViTE于肝纤维化组及健康组所测肝脏弹性值差异均无统计学意义，而在肝硬化组，STE所测肝脏弹性值显著低于ViTE；且STE及ViTE在肝纤维化组和健康组中测得结果的稳定性均较好，而在肝硬化组，STE稳定性较好，ViTE则稳定性较差，与既往研究[16-17]结果相符，原因可能在于STE与ViTE的剪切波中心频率及转化为杨氏模量值过程存在差异等。

文献[18-19]报道健康成年人肝脏弹性值存在性别差异。有学者[20-21]认为健康女性肝脏弹性值较低，可能原因在于卵巢分泌激素抑制肝卫星细胞产生细胞外基质，导致肝脏变软。本研究中STE及ViTE所测男性受试者肝脏弹性值均大于女性，且以25～50岁为著，与SUN等[22]观点相符。

综上所述，STE与ViTE 检测肝脏弹性值的成功率均较高，且对于肝纤维化患者和健康人群的检测一致性和稳定性均较好，而对肝硬化患者的检测一致性均较差；对于肝硬化患者，STE检测稳定性较好，而ViTE稳定性较差。但本研究未根据病理学进行分组和肝纤维化程度分级，故未能获得STE和ViTE的最佳截断值。