梁 高，余 薇，宫 宁，曾利川，胡 琴，侯中华，谢明国*

(1.成都中医药大学附属医院放射科，四川 成都 610075；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025)

急性缺血性脑血管病(acute ischemia cerebrovascular disease， AICVD)逐渐成为威胁人类健康和生命安全的最常见脑血管疾病。在AICVD临床救治决策中，影像学评估具有关键作用，现有影像学方法包括CT灌注成像(CT perfusion imaging， CTPI)及多模态MRI等，CTPI存在对比剂过敏及电离辐射暴露等不足。超时间窗和大脑中动脉近段闭塞患者脑梗死后出血转化风险增高[1]，而磁敏感加权血管造影(susceptibility weighted angiography， SWAN)显示早期脑微出血(cerebral micro-bleed， CMB)较为敏感。针对AICVD的MRI研究结果[2-4]显示，根据多组异常血管征可诊断责任血管狭窄、闭塞。本研究观察三维动脉自旋标记(three-dimensional arterial spin labeling， 3D-ASL)所示明亮血管征(bright vessel sign， BVS)与SWAN所示磁敏感血管征(susceptibility vessel sign， SVS)诊断AICVD患者颅内动脉狭窄的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年6月—2019年6月101例于成都中医药大学附属医院诊断为AICVD患者，男56例，女45例，年龄43～92岁，平均(67.6±11.2)岁；其中39例CT血管造影(CT angiography， CTA)显示颅内动脉狭窄。排除标准：①罹患其他中枢系统疾病如肿瘤及感染性病变等；②非幕上单责任供血区脑梗死；③脑梗死出血转化；④弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)未见急性脑梗死病灶。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery MR750 W 3.0T MR仪，32通道颅脑专用线圈。嘱患者仰卧，采集颅脑轴位MRI，范围为颅顶至枕骨大孔；参数：SWAN，TR 40 ms，TE 24 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩阵320×224，层厚3 mm，层间隔0，NEX 0.7；3D-ASL，TR 4 529 ms，TE 10.6 ms，标记后延迟(posted labeling delay， PLD)1 525 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩阵256×256，层厚4 mm，层间距0，NEX 3；DWI，标准b值1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 90 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩阵160×160，层厚5 mm，层间距1.5 mm，NEX 2。

1.3 图像分析 采用GE AW4.5工作站图像后处理软件包，获得颅脑3D-ASL伪彩图。由2名具有8年以上工作经验的放射科医师以双盲法分析图像，以血管重度狭窄(管径缩窄≥70%)及闭塞为血管狭窄阳性[5]。以颅内动脉管径>2 mm为大动脉，包括大脑中动脉M1、M2段、大脑前动脉A1段及大脑后动脉P1段，其余为中小动脉[6]，将血管狭窄阳性病例分为大动脉狭窄亚组(n=16)和中小动脉狭窄亚组(n=23)：前者包括男10例、女6例，年龄46～91岁，平均(67.8±8.5)岁；后者男14例、女9例，年龄43～83岁，平均(65.2±13.6)岁。以3D-ASL图像所示低灌注区上游或边缘血管走行区见圆形或长条形高信号为BVS阳性[3]，以SWAN图像所示脑梗死责任血管走行区出现大于相应血管管径的低信号为SVS阳性[4]。评价结果不一致时，与另一名具有10年以上工作经验的放射科医师共同讨论后决定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以Kappa检验评价2名医师诊断结果及根据BVS、SVS判断动脉狭窄位置的一致性，Kappa<0.4为一致性较差，0.4≤Kappa<0.6为一致性中等，0.6≤Kappa<0.8为一致性良好，Kappa≥0.8为高度一致。采用Fisher精确概率法比较组间性别差异；以独立样本t检验比较亚组间年龄差异；采用McNemar检验比较根据BVS与SVS判断大动脉与中小动脉狭窄的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

101例AICVD中，39例颅内动脉狭窄，62例颅内动脉无明显狭窄。2名医师判断BVS(Kappa=0.84)及SVS(Kappa=0.84)结果高度一致(P均<0.05)。3D-ASL显示30例BVS阳性、71例BVS阴性；SWAN显示23例SVS阳性、78例SVS阴性。根据BVS及SVS判断颅内动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为74.36%(29/39)、98.39%(61/62)、96.67%(29/30)、85.92%(61/71)及89.11%(90/101)和56.41%(22/39)、98.39%(61/62)、95.65%(22/23)、78.21%(61/78)及82.18%(83/101)，见表1。

表1 101例AICVD影像学表现(n=101)

2名医师诊断颅内大动脉狭窄(Kappa=0.86)及中小动脉狭窄(Kappa=0.82)结果高度一致(P均<0.05)。大动脉狭窄亚组16例，包括大脑中动脉13例、大脑前动脉2例和大脑后动脉1例；中小动脉狭窄亚组23例，包括大脑中动脉16例、大脑前动脉3例和大脑后动脉4例。2亚组间患者性别(P=0.20)及年龄(t=0.67，P=0.51)差异均无统计学意义。BVS与SVS诊断颅内大动脉狭窄一致性良好(Kappa=0.61，P=0.01)，诊断差异无统计学意义(χ2<0.01，P>0.05)；BVS与SVS诊断颅内中小动脉狭窄一致性中等(Kappa=0.43，P=0.01)，诊断差异具有统计学意义(χ2=4.17，P=0.03)，BVS阳性率(82.61%，19/23)高于SVS阳性率(56.52%，13/23)，见表2及图1、2。

表2 不同亚组AICVD患者MRI表现

3 讨论

YOO等[3]提出BVS可显示MR血管造影(MR angiography， MRA)无法显示的血管狭窄病变，且阳性率高于SVS。BVS基于血流动力学进行评价，当血管严重狭窄、闭塞时，缓慢流动或延迟到达(远端侧支血流)监测点的标记血流信号不能进入毛细血管网交换而呈高信号，故可不受血栓成分及病因影响而直接反映血管狭窄后血流动力学变化。TADA等[7]认为血管狭窄、闭塞后，小血栓中脱氧血红蛋白浓度较低，而BVS所监测的血流动力学改变明显，相比SVS所示磁化属性改变更易达到检测阈值，采用3D-ASL能准确评估10～150 ml/(100 g·min)的血流信号[8]。徐志华等[9]以MRA结果为标准，评价BVS诊断颅内动脉闭塞的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，分别为83%、99%、95%和96%。但MRA易将血管次全闭塞诊断为完全闭塞，可能高估血管狭窄率[6]。本研究发现BVS与SVS诊断颅内大动脉狭窄的一致性良好、诊断颅内中小动脉狭窄一致性中等；BVS在中小动脉狭窄亚组的阳性率显著高于SVS，与既往研究基本相符。

图1 患者女，62岁，右侧肢体不利6 h(颅内大动脉狭窄亚组) A.轴位头颅DWI图示左侧侧脑室旁片状急性梗死灶(箭)； B.CTA图示左侧大脑中动脉M1局部狭窄、闭塞(箭)，可见远端分支； C.轴位SWAN图示左侧大脑中动脉M1段SVS阳性(箭)； D.轴位3D-ASL伪彩图示左侧大脑中动脉M1段BVS阳性(箭)

图2 患者男，60岁，突发肢体运动障碍12 h(颅内中小动脉狭窄亚组) A.头颅轴位DWI图示左侧脑室旁少许急性梗死灶(箭)； B.CTA图示左侧大脑中动脉分支稀疏，M3局部狭窄闭塞(箭)，可见远端血管； C.轴位SWAN图未见SVS； D.轴位3D-ASL伪彩图示左侧大脑中动脉分支BVS阳性(箭)

BVS主要的缺陷是定位病变血管的精确率低于SVS，且受PLD时间及动脉通过时间(arterial transmit time， ATT)影响。KATO等[10]研究发现，根据闭塞血管近端的BVS可准确定位病变血管，而根据远端侧支血流的BVS仅能定位责任血管区。脑梗死血管狭窄闭塞后局部动脉血流速度减慢(包括迟延到达的远端侧支血流)，ATT延长，当ATT大于PLD时，即可出现BVS。既往研究[3,8,11]表明，BVS多见于PLD=1.5 s时，短PLD可发现早期低灌注区，长PLD更侧重显示灌注结果，因此本研究选择PLD=1.5 s进行扫描。老年患者后循环供血区可出现灌注减低和ATT延长[12]，PLD=1.5 s时，表现为大脑后动脉BVS阳性和供血区低灌注，PLD=2.5 s时表现为BVS阴性和供血区稍低灌注，此时BVS诊断血管狭窄可能出现假阳性结果。此外，相关指南[12]指出，3D-ASL的空间分辨率对定位小动脉而言欠佳，易使小动脉内异常血流信号与正常皮层的高血流信号相混淆。

SWAN可反映组织磁化属性差异，对脱氧血红蛋白和含铁血黄素等顺磁性物质敏感，是SVS血栓成像的基础。SVS诊断颅内血管狭窄的优势主要体现在其可精确定位病变血管，直接显示引起血管狭窄的血栓，且能预测血栓成分[4,13]。本研究结果显示SVS与BVS诊断AICVD颅内大动脉狭窄效能相近，与LINGEGOWDA等[14]的结果相符。此外，SVS显示急性期(<6 h)红色血栓的效果较好[15]；血栓老化后，红细胞减少、纤维蛋白含量增加，导致SVS显示白色及混合血栓欠佳[13]，本研究所选扫描时间窗可能影响SVS显示结果；另外，部分血管狭窄、闭塞病变可能由血管痉挛、烟雾病等所致，其内并未形成血栓，故SVS呈阴性。颅底骨质窦腔内气体也会对颅内大血管近段产生影响，尤其是对SWAN，导致难以鉴别颅内CMB、小静脉、钙化等与小血栓SVS，本研究1例颅内动脉血管正常者呈SVS假阳性，推测原因在此。

综上所述，BVS与SVS诊断颅内动脉血管狭窄效果较好，二者诊断大动脉狭窄的效能相近，诊断中小动脉狭窄以BVS更优。本研究的主要局限性：以单时相CTA为诊断标准，而未行DSA检查；3D-ASL仅选择PLD 1.5 s进行扫描，如能行多时相PLD扫描，显示BVS可能更为准确。