周昊 秦妍 陈伟明 许业涛 陈逍天 王素娟

摘 要 目的：观察儿科重症监护室（PICU）患儿的四肢肌肉萎缩随时间的变化趋势。方法：纳入2020年6月到9月在复旦大学附属儿科医院PICU患儿（2～14岁）22例，测量并记录患儿每周四肢围度变化，用线性混合模型分析2次四肢围度测量的变化趋势，并校正年龄、性别、体质指数和入院诊断疾病协变量，计算校正的β值和95%可信区间（CI）。结果：随着PICU住院天数增加，第二次测量患儿的四组肢体围度较第一次均有下降趋势。校正年龄、性别、体质指数和入院诊断疾病类型等因素后，PICU患儿四肢围度随时间延长有显著下降（P<0.001）。结论：患儿四肢围度的变化可以用于辅助判断肌肉萎缩程度，对早期发现肌肉萎缩并进行康复介入有临床应用价值。

关键词 肌肉萎缩；重症监护；早期康复；肢体围度

中图分类号：R72 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）02-0022-04

Observation of the trend of limb muscle atrophy in pediatric intensive care unit children

ZHOU Hao1， QIN Yan2， CHEN Weiming2， XU Yetao1， CHEN Xiaotian3， WANG Sujuan1

（1. Department of Rehabilitation Medicine， 2. Department of Critical Care， 3. Epidemiological Research Office of Pediatric Hospital Affiliated to Fudan University， Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Objective： To observe the change trend of limb muscle atrophy with time in pediatric intensive care unit（PICU）. Methods： A total of 22 children（2-14 years old） who were admitted to PICU from June to September 2020 in the Pediatric Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled， the changes of limb circumference were measured and recorded weekly， the linear mixed model was used to analyze the change trend of two limb circumference measurements， and the covariates of age， gender， body mass index， and disease diagnosed in the hospital were adjusted， and the adjusted β value and 95% confidence interval（CI） were calculated. Results： As the number of days of PICU hospitalization increased， the limb circumference of the four groups measured in the second time had a downward trend compared with the first time. After adjusting for age， gender， BMI and type of disease diagnosed on admission and other factors， the limb circumference of PICU children decreased significantly with time（P<0.001）. Conclusion： The change of limb circumference in children can be used to judge the degree of muscle atrophy， and it has clinical application value for early detection of muscle atrophy and rehabilitation intervention.

KEY WORDS muscle atrophy； intensive care； early rehabilitation； limb girth

由于兒童认知功能还未完全发育成熟，治疗配合度较差，儿科重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）患儿接受镇静、制动的比例显著高于成人。有文献报道86.4%的患儿在入院后2周内都处于持续静脉镇静状态中[1]。虽然，镇静和制动有助于治疗的顺利实施，但是长时间的卧床和制动也会导致患者肌肉萎缩，也是诱发ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness， ICU-AW）等并发症的重要原因[2]。ICU-AW发病率高达51.0%～66.7%[3]，主要表现为肌肉萎缩及神经肌肉功能障碍等，导致机械通气时间延长、住院时间延长，病死率增加，对患者长期预后产生不良影响[4-6]。

肌肉萎缩在重症患者中出现早且发展迅速。Valla等[7]发现ICU患者入院第5天股四头肌纤维厚度就下降了9.5%。Puthucheary等[8]发现ICU患者第7天股直肌横截面积减少了12.5%，第10天减少了17.7%。这些对涉及ICU患者肌肉萎缩的研究均以超声评估为主，肌肉超声检查无需患者配合，能够客观地观察到肌肉横截面积、厚度、回声强度和羽状角等参数的显著变化，可早期识别肌肉萎缩[9]。虽然，超声检查能精确直观地发现肌肉萎缩，但需要超声科的介入，临床上较难用于肌肉萎缩的常规筛查。随着肌肉横截面积减少，肌纤维厚度下降，肌肉的周径（肌肉围度）也会随之减少。徐昌国等[10]发现肢体围度能较好地反映对应肢体肌肉量的变化，从而尽早发现肌肉萎缩。而四肢周径可以通过卷尺测量，简单易行。用四肢围度判断重症患者的肌肉萎缩状况，有助于早期进行康复介入，预防ICU-AW的发生[11-13]。本研究旨在通过对PICU患儿的四肢围度观察，分析四肢围度随着时间的变化情况，为后续康复训练提供参考依据。

1.1 研究对象

选择2020年6月至9月入住复旦大学附属儿科医院PICU的患儿。纳入标准：（1）年龄大于1岁。（2）进入PICU病房72 h内的患儿。排除标准：（1）生命体征不稳定的患儿。（2）临床不便测量肢体围度的患儿。

1.2 方法

在患儿进入PICU后72 h内进行四肢围度测量，包括上臂围、前臂围、大腿围、小腿围。其后每隔1周进行复评，直至转出PICU。分析收集的数据，用线性混合模型分析多次肢体围度测量的变化趋势，通过分析四肢围度的变化辅助判断肌肉萎缩程度，探索四肢围度与住院时间的关系。

测量方法：测量在PICU中完成，患儿取仰卧位，记录四肢测量点，用手术用红笔进行标记，确保每次测量在同一位置。用国际标准刻度软尺绕肢体周围径一圈，松紧为正好贴紧皮肤绕一圈为宜，记录精确到mm，每次测量3次数值，计算后选取平均值。测量点的位置：（1）上臂围：肱骨大结节下缘到肱骨外上髁中点连线的周长。（2）前臂围：尺骨鹰嘴到尺骨茎突连线中点的周长。（3）大腿围：股骨头大转子到股骨外侧髁连线中点的周长。（4）小腿围：腓骨小头到外踝连线中点的周长。由复旦大学附属儿科医院康复科PT治疗师负责测量并记录数据，所有测量由同一人完成。

1.3 统计学方法

态分布连续性变量数据用中位数和四分位数间距描述。计数资料用百分率（%）表示，用配对t检验比较前后2次肌肉维度变化差异；用线性混合模型分析2次肌肉维度测量的变化趋势，并校正年龄、性别、体质量指数（BMI）和入院诊断疾病，计算校正的β值和95%可信区间。统计分析软件采用STATA16.0（Stata Corp，Texas，USA），以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

共测量患儿60例。由于患儿有转院、转出PICU、死亡等原因，其中完成第二次评估的为22例，第三次评估的为9例，第四次评估的为5例。患儿的平均年龄为（6.14±4.03）岁；男15例，占总数的68.18%，女7例，占总数的31.82%；身高平均为（121.64±27.24）cm，体重为（27±17.80）kg；BMI为（16.48±4.19）kg/m2。疾病种类包括重症肺炎和车祸伤害3例；高空坠落伤害和重症脑炎2例；爆发性心肌炎、肺动脉高压、溺水、嗜血细胞综合征、脑肿瘤术后、脓毒血症、脑外伤、脑疝、颅内出血、颅内肿胀各1例。

本次研究记录了患儿的身高、体重、BMI、四肢围度。第一次测量与第二次测量四组肢体围度的分布情况见图1，其中前后2次检测的四组肢体围度水平显示，第二次均小于第一次检测结果，配对t检验进一步显示第二次测量四组肢体围度均较第一次有显著下降趋势见表1（P<0.05）。

矫正患儿校正年龄、性别、BMI和入院诊断疾病等因素后，ICU患者住院天数与四肢肢体围度变化差异均有统计学意义（P<0.001），表明患儿进入PICU后四组肢体围度均有下降，提示四肢都有明显的萎缩（表2）。

肢体围度的变化与肌肉萎缩规律一致。多篇文献证实，危重症患儿在进入PICU后1周内有显著的肌纤维厚度减少[14-15]，肌肉横截面积减少[7]。肢体围度代表局部自然状态下横截面积的大小，亦即肌肉、脂肪、皮肤总量的体积大小，虽然患儿肢体围度的变化受到肌肉萎缩、脂肪率和含水分变化等因素的共同影响，其变化幅度不能直接等同于肌肉萎缩幅度，但是本研究在对患儿年龄、性别、BMI、疾病等因素进行矫正后，发现肢体围度随住院时间延长存在显著下降，结合徐昌国等的研究结果，提示肢体围度的测量确实能够间接反映肌肉萎缩的程度，可以作为临床上监测肌肉萎缩程度的参考指标。

本研究發现，PICU患儿的肢体围度随时间的下降幅度呈现左右对称的特点，但肢体不同部位的萎缩程度存在不均一性。本研究数据提示，左右侧小腿、左右侧大腿、左右侧上臂的肢体围度下降程度基本一致，表现出明显的对称性。但是左前臂围和右前臂围的下降程度有显著差别（3.16%比1.9%），右侧上肢前臂的下降程度较低，是否与患儿多数为右利手，即使在约束或者镇静状态下，右侧前臂的活动也相对较多有关，有待于今后在临床工作中进一步观察。分析不同部位的肢体围度变化发现，肢体围度下降的幅度为1.90%～4.57%，上肢的前臂围度下降幅度（右1.9%，左3.6%）较上臂围度（4.57%）的下降幅度要小，而下肢的小腿围度下降幅度（4.17%）则较大腿围度（2.63%）的下降更为显著。考虑其原因，可能与PICU患儿在约束状态下的活动方式有关，上肢的约束带通常固定在患儿的腕关节，下肢的约束带通常固定在患儿的踝关节。在约束状态下，患儿的活动以骨盆为主，上肢也有较多的对抗动作，推测是前臂和大腿活动相对较多所致。当然，也可能与这些部位脂肪及肌肉的比例差异有关，具体原因还有待于进一步研究探讨。

使用肢体围度测量的方法可以迅速发现肌肉萎缩的存在，有助于对危重症患儿早期实施康复干预。虽然B超测量对于肌肉萎缩的鉴别更为权威，但是需要专业知识背景，而肢体围度的测量较为方便，可以帮助PICU的医护早期发现肌肉萎缩的存在，有利于观察早期干预对于患者肌肉萎缩的改变程度，从而降低ICU-AW的发生风险，缩短机械通气时间[16]、PICU住院时间和住院总时间。

本研究的不足之处是未能用超声同步进行肌肉横截面积和厚度检测，以此对肢体围度的变化能够在多大程度上代表肌肉萎缩进行研究分析。后续将进一步对此深入研究。另外，本研究入组的患者疾病种类较多，不同的疾病以及既往病史对于患儿肌肉萎缩的程度影响不同。患儿由于转院、转出PICU或者死亡等原因，导致第三次及第四次测试的样本较少，无法继续观察、四肢围度随着时间的发展趋势，后续对此进行改进，并扩大样本量，进一步进行论证。

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