蔡少彦，魏旸，张蕾，郑良杰，郭春明

汕头市中心医院麻醉科，广东 汕头 515031

髋关节骨折常见于老年患者外伤后，具有发病率、并发症发生率及病死率高的特点［1］。临床上首选的治疗方法是手术复位和固定，有效的术后镇痛可减少围术期并发症的发生。GIRÓN-ARANGO 等提出一种新的神经阻滞方法，即髋关节囊周围神经阻滞（PENG）应用于髋关节手术的术后镇痛。目前PENG 临床应用需要解决的问题是如何选择一个合适的局麻药浓度，既能阻断股神经和闭孔神经［2］发挥镇痛作用，又不影响术后下肢肌力［3］且不良反应少。罗哌卡因是目前最常用的PENG 镇痛药物，但目前关于PENG 所使用局麻药罗哌卡因的浓度未有定论，且相关方面的研究较少。本研究拟以髋关节置换术后采用PENG 镇痛的患者为研究对象，通过比较不同浓度罗哌卡因的镇痛效果，寻求其适宜浓度，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1—10月择期行全髋关节置换术患者120 例，男44 例、女76 例，年龄25～89 岁，BMI 19～28 kg/m2，ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能NYHA 分级I～Ⅱ级。排除标准：①凝血或神经功能异常；②局麻药过敏；③长期使用镇痛药物；④存在沟通障碍者。采用随机数字表法将120 例患者分为A 组（0.2% 罗哌卡因组）、B 组（0.3% 罗哌卡因组）、C 组（0.4% 罗哌卡因组）和D 组（0.5% 罗哌卡因组），各30 例。 A 组中男12 例、女18 例，年龄（57.00 ± 7.49）岁，BMI（23.08 ± 2.32）kg/m2，ASAⅡ级24 例、Ⅲ级6 例，手 术 时 间（84.95 ±15.79）min；B 组中男12 例、女18 例，年龄（59.23 ±6.9）岁，BMI（23.13 ± 2.09）kg/m2，ASA Ⅱ级24 例、Ⅲ级6 例，手术时间（83.38 ± 12.09）min；C 组中男10 例、女20 例，年 龄（57.73 ± 5.83）岁，BMI（23.60 ± 2.21）kg/m2，ASA Ⅱ级22 例、Ⅲ级8 例，手术时间（80.84 ± 15.20）min；D组中男10例、女20例，年 龄（58.50 ± 6.8）岁，BMI（23.44 ± 2.42）kg/m2，ASA Ⅱ级25 例、Ⅲ级5 例，手 术 时 间（81.50 ±18.92）min。四组年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间等资料具有可比性。研究经汕头市中心医院伦理委员会批准，提前与患者或者代理人签署知情同意书。

1.2 罗哌卡因PENG 法 患者入手术室后开放静脉通路，常规监测ECG、NBP、SPO2及HR。椎管内麻醉摆体位前30 min 在B 超引导下行患侧PENG。神经阻滞方法参考文献［2］。取平卧位，采用Micro Turbo HFL38x 便携式彩色二维超声仪（Sonosite 公司，美国），高频线阵探头（6～13 MHz）。常规消毒皮肤后，将探头置于髂前下棘部位，对准耻骨支，识别髂耻骨隆起、股动脉、髂腰肌、耻骨。从外侧向内侧进针，将针尖置于腰大肌肌腱后方和耻骨后支之间的肌筋膜平面上，四组均单次注射相应浓度的盐酸罗哌卡因（批号：NBDM，AstraZeneca 公司，瑞典）20 mL。取患侧在上侧卧位，于L3～4 或者L2～3 间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.67% 罗哌卡因等比重液（1% 罗哌卡因2 mL + 脑脊液1 mL）1.5～2.5 mL，置入硬膜外导管，感觉阻滞平面控制在T10 左右。 术毕接便携式电子输液泵（CADD-LegacyPCA 6300 型，Smiths Medical ASD）。静脉自控镇痛（PCIA）配方：舒芬太尼（批号：01A06071，宜昌人福药业）100 μg + 托烷司琼（批号：HB1P0001，齐鲁制药有限公司）10 mg，加生理盐水稀释至100 mL，舒芬太尼背景剂量0.04 μg/（kg.h），自控单次剂量为0.01 μg/kg，锁定时间为15 min，使用时间48 h。PCIA使用期间由同一不知道分组情况的麻醉护士交代PCIA泵使用方法及评估患者VAS评分。嘱患者当主动运动VAS评分≥4分时，按压镇痛泵，若15 min后主动运动VAS评分仍≥4分，再按一次。除了PCIA泵，术后镇痛不使用其他药物。同时记录使用PCIA泵的患者所用舒芬太尼的用量。

1.3 罗哌卡因PENG 镇痛效果评价指标 ①神经阻滞后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和48 h（T4），患者被动运动（患肢被动直腿抬高15°）和主动运动（患肢主动直腿抬高15°及主动髋关节外展45°）VAS评分。②T1～T4患肢髋关节最大屈曲角度，各组48 h内舒芬太尼用量，48 h内发生的不良反应（穿刺部位血肿、术后谵妄、恶心呕吐和神经损伤等）的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。采用Shapiro-Wilks 检验进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以-x ± s表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步组间比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组VAS 评分比较 被动运动VAS 评分比较：T1～T3 时，四组间比较，F分别为4.416，4.602，4.663，P 均＜0.05，T4 时，四组比较，F=0.246，P＞0.05。T1～T3 时，与A 组比较，C 组VAS 评分低（t分别为0.700、0.700、0.600，P均＜0.05），D 组VAS 评分低（t分别为0.733、0.467、0.600，P均＜0.05）；与B 组比较，C 组VAS 评分低（t分别为0.433、0.467、0.467，P均＜0.05），D 组VAS 评 分 低（t分 别 为0.533、0.667、0.702，P均＜0.05）。A、B 组比较，P均＞0.05；C、D组比较，P均＞0.05。 T4时，四组被动运动VAS评分比较，P＞0.05。见表1。

主动运动VAS评分比较：T1～T3时，四个组组间比较，F分别为3.193、2.928、4.229，P均＜0.05，T4时，四组之间比较，F=0.967，P＞0.05。与A 组比较，C 组VAS 评分T2、T3 时低（t分别为0.533、0.500，P均＜0.05），D 组T1～T3 均低（t分别为0.533、0.500、0.533，P均＜0.05）；与B 组比较，T3 时C 组低（t=0.400，P＜0.05），T1、T3 时D 组低（t分别为0.633、0.433，P均＜0.05）。T1～T3 时，A、B 组比较，P均＞0.05；C、D组比较，P均＞0.05。T4时，四组主动运动VAS评分比较，F=0.967，P＞0.05。结果详见表1。

表1 四组不同时点被动运动VAS评分和主动运动VAS评分比较（分，-x ± s）

2.2 四组屈髋角度、舒芬太尼用量及不良反应比较 T1、T2、T3、T4时，A组屈髋角度分别为23.17 ° ±5.94°、38.83 ° ± 11.04 °、52.67 ° ± 18.89 °、72.00 ° ±24.62 °；B 组 分 别 为23.33 ° ± 5.77 °、42.00 ° ±11.42 °、58.33 ° ± 19.80 °、76.50 ° ± 21.58 °；C 组分别为23.50 ° ± 5.89 °、41.50 ° ± 11.61 °、54.17 ° ±22.56 °、73.00 ° ± 25.04 °；D 组 分 别 为23.17 ° ±6.36 °、40.00 ° ± 10.67 °、57.50 ° ± 21.61 °、73.50 ° ±25.23 °。 A、B、C、D 组四个时间点屈髋角度比较，t分别为0.021、0.499、0.504、0.193，P均＞0.05。

A、B、C、D 组舒芬太尼用量分别为（11.07 ±3.26）、（8.63 ± 3.87）、（8.50 ± 2.52）、（8.17 ±3.89）μg，B、C、D 组 低 于A 组（t分 别 为2.433、2.567、2.900，P均＜0.05）；B、C、D 之间两两比较，t分别为0.021、0.113、0.467、0.333，P均＞0.05。

A 组恶心呕吐、谵妄分别为5、1 例，B 组分别为2、20 例，C 组分别为2、1 例，D 组分别为1、2 例。四组恶心呕吐及术后谵妄发生率比较差异无统计学意义（χ2值分别为3.927、0.702，P均＞0.05）。4组均无穿刺部位血肿、神经损伤等其他不良反应。

3 讨论

髋关节镇痛是临床上区域神经阻滞的难点。传统有效的区域镇痛技术有股神经阻滞、髂筋膜阻滞和腰大肌间隙阻滞［4］。这些技术起效快、对患者的血流动力学影响小，在临床上应用较为广泛，但镇痛不全的发生率较高［5］。股神经阻滞术由于药物作用于股神经，对肌力的恢复和术后首次下地时间有不利影响。髂筋膜阻滞术因髂筋膜腔隙较大，往往需要较大容量的局麻药才能充分阻滞，从而增加了局麻药中毒的风险，而且镇痛效果并不确切［6］。此外髂筋膜腔隙范围广、体积大及进针穿刺点的选择不同对股外侧皮神经、闭孔神经和股神经的阻滞率也不同［7］。有文献指出，在髂筋膜阻滞和股神经三合一阻滞中，始终无法阻滞闭孔神经［8-11］。GIRÓNARANGO 等提出的一种新的神经阻滞方法，即PENG，从理论上讲，对于起源于髋关节的疼痛，PENG 比传统的局部镇痛方法具有潜在的优势［12］。PENG 支配臀部的感觉神经覆盖范围更广、更完整，从而能更有效地局部镇痛［13］。有效的术后镇痛可提高患者的满意度，减少术后阿片类药物的使用，从而可能减少阿片类药物相关的不良事件。 另外，PENG 操作简单，超声解剖具有清晰的标志，可以降低硬膜外或者腰丛阻滞相关的主要并发症发生率。由于PENG 是筋膜平面阻滞，不与任何神经直接接触，不伴有机械神经损伤的风险［14］。超声引导下可见局麻药的扩散，比较容易避免意外的血管内注药，神经内注射的发生率大大降低［15］。此外，PENG 后患者没有运动障碍，有助于早期康复。PENG 作为一种区域镇痛技术是可行的和有前途的。研究发现，全髋关节置换术后接受PENG 比接受局部浸润麻醉患者24 h 内氢吗啡酮用量显著减少［16］；PENG治疗髋部骨折患者的疼痛评分从10 分降低到3 分，而没有引起运动阻滞［17］。与传统神经阻滞相比，PENG 能够同时阻滞闭孔神经、副闭孔神经和股神经的髋关节分支，因此可以为髋部骨折提供更完善的术后镇痛，同时不影响患者的术后肌力恢复和康复［9］，具有操作简单、阻滞范围广泛、用药量少等优点。

外周神经阻滞最常用的局麻药是罗哌卡因，其浓度范围为0.2%～0.75%，目前关于PENG 研究常采用的罗哌卡因浓度为0.4%～0.5%，总容量一般是20 mL［18］。本研究选择了四个浓度分别是0.2%、0.3%、0.4% 和0.5%。由于髋关节除了由股神经、闭孔神经、股外侧皮神经支配外，还有坐骨神经等支配。PENG 与髂筋膜间隙神经阻滞都无法阻滞到坐骨神经，髋关节置换术后需要联合应用其他镇痛方式，因此本研究中4 组患者术后应用自控静脉镇痛泵。结果显示，T1～T3 时C 组、D 组被动VAS 评分比A 组、B 组低，T2 及T3 时C 组、D 组主动VAS 评分比A 组低，T3 时C 组、D 组主动VAS 评分比B 组低。而A 组与B 组、C 组与D 组四个节点被动与主动运动VAS 评分比较差异无统计学意义。舒芬太尼PCA用量比较，A 组的PCA 用量较高。A 组、B组、C组、D组于四个时间点测得的屈髋角度比较差异无统计学意义。从本研究结果可以看出，0.4% 和0.5% 两个浓度的罗哌卡因应用后患者的被动及主动VAS 评分更低，也就是说，罗哌卡因0.4% 和0.5% 两个浓度对髋关节术后镇痛的效果更佳，且两个浓度无差异，因此我们推荐其中较低浓度的罗哌卡因作为PENG 的适宜浓度。另外，4 组患者术后未见穿刺部位血肿和神经损伤等并发症发生，未见运动神经阻滞，提示PENG 安全有效，可避免因为术后疼痛无法进行主动及被动功能锻炼，对患者术后肌力的恢复更加有利。因此认为，PENG 用于髋关节置换术后镇痛的罗哌卡因最佳浓度为0.4%。

综上所述，麻醉前不同浓度罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞在腰硬联合麻醉全髋关节置换术患者术后镇痛中的应用效果良好，罗哌卡因用于髋关节置换术后PENG镇痛的适宜浓度为0.4%。