汤晓东，刘双海，陈达伟，贾竞超

（东南大学医学院附属江阴医院敔山湾院区 肝胆胰外科，江苏 江阴 214400）

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科中的常见病、多发病，目前治疗此类疾病常规采用腹腔镜、胆道镜或者联合十二指肠镜微创手术来完成。但目前对于胆囊结石合并胆总管结石，特别是正常直径胆总管结石的治疗方案选择上还存在分歧[1]。笔者单位自2016年1月至2019年12月由同一主刀医师采用腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗胆囊结石合并正常直径胆总管结石患者82例，并与同期开展的174例胆总管扩张的胆总管结石患者作比较，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析东南大学医学院附属江阴医院敔山湾院区自2016 年1 月至2019 年12 月由同一主刀医师采用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。根据胆总管直径分为正常直径组（6 mm≤胆总管直径≤8 mm，A组）和胆管扩张组（胆总管直径＞8 mm，B组），其中A组82 例，B组174例。按照入选及排除标准，本组共入选256例患者，男112 例，女144 例，年龄22～89 岁，平均（56.4±15.6）岁。

1.2 纳入标准和排除标准

入选标准：（1）术前腹部B超、CT及磁共振胰胆管成像（MRCP）明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，且胆总管直径≥6 mm；（2）美国麻醉医师协会（ASA）评分I～II分；（3）无上腹部手术史；（4）术前未合并急性重症胆管炎或胰腺炎；（5）术中胆道镜检查胆总管下端无狭窄，十二指肠乳头功能良好；（6）术毕胆管行一期缝合。

排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）合并腹腔需要一并处理的其它疾病；（3）经胆囊管或经胆囊管汇合部微切开行胆道探查或者胆管内放置T管。

1.3 手术方法

全身麻醉后，常规四孔法进行腹腔镜胆道探查取石及胆囊切除术。解剖胆囊三角，尽量显露出胆囊管、肝总管及胆总管，胆囊管起始部予钛夹夹闭，游离岀胆囊血管，予可吸收夹夹闭后离断。胆总管十二指肠上段用电钩或剪刀打开胆管前壁约6～15 mm，置入胆道镜利用取石网篮分次取出结石，对于胆管有结石嵌顿的，予液电碎石仪碎石后取出。术中经胆道镜检査证实肝内及肝外胆管无结石残留，胆总管下段无狭窄，Oddi括约肌收缩功能良好，胆管行一期缝合。胆囊管常规剪开，挤压或者置入小导管冲洗排除结石嵌顿，最后切除胆囊，术毕均于小网膜孔常规放置腹腔引流。

1.4 观察指标及随访情况

（1）比较两组患者术前一般资料包括年龄、性别、合并急性轻症胆管炎、胆总管直径、胆总管结石数目；（2）比较两组术中及术后情况包括手术成功率、手术时间、腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况；（3）术后随访：采取专科门诊复查肝功能、腹部B超或MRCP及电话随访方式。

1.5 统计学分析

定性资料以频数（率）表示，采用χ2检验，理论频数T≤5时采用Fisher精确检验；定量资料以（）表示，采用t检验。使用SPSS 21.0软件统计分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前一般情况比较

两组患者的术前一般情况除胆总管直径外，其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前一般情况资料比较

2.2 患者术中及术后情况

两组患者在手术成功率、手术时间、术后腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。在并发症方面，A组术后并发症发生率为8.5%（7/82），其中胆漏4例，近期胆管狭窄3例，均经保守治疗好转；B组术后并发症发生率为6.9%（12/174），其中胆漏6例，腹腔出血1例，胆管残余结石2例，肺部感染2例，切口感染1例。2例胆管残余结石经内镜取石顺利恢复，其余均保守治疗痊愈。两组患者除在胆管狭窄方面比较差异有统计学意义外（P＜0.05），其余在胆漏、出血、胆管残余结石、肺部感染、切口感染、术后总体并发症的发生率方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 随访情况

256 例患者中3 例失访，253 例患者术后接受了随访，随访时间为8～36个月。截止2020年12月，A组无胆管远期狭窄、无胆管结石复发；B组无胆管远期狭窄，但有2例患者分别于术后21个月及32个月胆管结石复发，其中1 例患者为结扎夹移位至胆管内引起，2 例患者均再次行LCBDE成功取石，术后随访至今，结石未再复发，两组患者在远期胆管狭窄和结石复发方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者术中、术后及随访情况比较

3 讨论

目前对于胆囊结石合并有胆总管结石的患者主要采用以下两种治疗方案：（1）LC腹腔镜下胆囊切除+术前或者术中、术后内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+EST+取石术。（2）LC+腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），胆管可一期缝合或者放置T管引流[2-3]。最近的一项Meta分析比较LC+LCBDE与EST+LC得出的结论是，LC+LCBDE在围手术期安全性及短期、长期术后疗效方面均优于EST+LC，这应视为胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗选择[4]。目前一些学者建议在LCBDE术后若无禁忌证，尽量行胆管一期缝合术，以降低T管相关的并发症，并促进早期出院，减少住院费用[5]。但目前对于正常直径胆总管结石行LCBDE术后是否可行胆管一期缝合还存在争议，下面笔者将从以下两个方面来阐述正常直径胆总管结石行LCBDE术后胆管一期缝合的可行性和安全性。

3.1 正常直径胆总管结石术后胆管一期缝合的可行性

目前大部分文献认为LCBDE术后胆管一期缝合胆管直径最好≥8 mm，这样可有效减少术后胆管狭窄的风险[6-7]。不过，也有文献报道胆管直径在6 mm以上，术中做到精准切开缝合，术后是不会造成胆管明显狭窄的[8]。由此可见正常直径胆总管结石并不是LCBDE的禁忌证。近些年随着腹腔镜下手术技巧的提高及腔镜器械、缝线的改进，我们中心对于正常直径胆总管结石的患者进行了一些腹腔镜手术的探索，并与同期开展的胆管扩张的胆总管结石的治疗效果进行了比较分析，取得了满意的效果。A组有1例、B组有2例患者因胆囊炎症重，胆囊三角解剖不清最终中转开腹，其余患者均顺利完成腹腔镜手术，两组患者在手术成功率、手术时间、术后腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。这与史旸等[9]报道的相符，这说明腹腔镜下对正常直径胆总管结石行探查取石术后胆管一期缝合是可行的。

3.2 正常直径胆总管结石术后胆管一期缝合的安全性

我们同时对两组患者在术后并发症方面进行了比较分析。A组有3 例患者术后胆管出现一过性狭窄，这主要与术中胆管缝合针眼渗漏胆汁后再去加缝或者胆管壁缝合针距过密有关。3例患者均经保守治疗好转，2～3 个月后复查MRCP胆管原狭窄处已基本恢复正常，这可能与胆管壁后期的修复及术后胆管代偿性扩张有关。两组患者在门诊随访中均未见胆管有远期的狭窄。正常直径胆管行LCBDE取石时应注意以下几点可以减少术后胆管狭窄发生的几率：（1）结合术前MRCP选择胆管相对较宽处切开胆管壁，一般使用组织剪剪开胆管壁，遇到出血使用低功率电凝钩点状精确止血，减少对胆管壁切口血运的影响[8]；（2）胆管切口使用5-0可吸收线连续外翻缝合，边距和针距控制在1.0～1.5 mm左右，注意及时适度抽紧缝线，但应避免过紧，防止术后胆管狭窄[10]；（3）胆管缝合后针眼少量渗漏胆汁，切忌加缝修补；（4）对于胆管壁明显增厚弹性差的患者，建议常规放置T管支撑防止狭窄。本研究A、B两组胆漏的发生率与何彦安等[11]报道的相符，均经保守治疗好转，A组LCBDE术后并未增加胆漏的发生率。我们进一步分析发现A组发生胆漏主要与胆管壁薄，缝合后针眼渗漏及胆管缝合的边距过少有关，B组发生胆漏与胆管残余结石及胆管壁明显炎性水肿有关。本研究B组有2例胆管残余结石，经内镜下取石顺利恢复，而A组无此类并发症的发生。如何减少术后胆管残余结石和胆漏的发生，我们体会术中要做到以下几点：（1）对于胆管内多发小结石的患者，术中尽量不要使用细导尿管行胆管内冲洗，有些小结石会被冲入肝内胆管，影响胆道镜取石或者被遗漏；（2）胆囊管有条件尽量剪开，挤压或者冲洗减少胆囊管开口残余结石；（3）术中尽量在胆道镜引导下取石，胆囊管开口不要忘记查看，经胆道镜检查肝内外胆管无结石残留，取石网篮能顺利经过乳头进入十二指肠或者胆道镜下挤压冲洗水见有气泡自乳头进入胆道；（4）缝合胆管切口时控制好边距及针距，对于胆管壁较薄的患者缝合时不能过度牵拉缝线，减少缝合针眼渗漏胆汁[6，10]。我们统计两组患者术后总的并发症发生率分别为8.5%、6.9%，与郑亚民等[12]报道的相符，两组患者无论在术后总的并发症发生率方面还是在远期胆管狭窄和结石复发方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，正常直径胆管结石行胆道探查取石并未增加术后并发症的发生率，腹腔镜下对正常直径胆总管结石行探查取石术后胆管一期缝合是安全的。

综上所述，我们认为，只要选择合适病例，由熟练掌握腹腔镜技术的专业医师行腹腔镜胆总管探查术治疗正常直径胆总管结石是安全、可行的，对于符合指征的患者胆管可行一期缝合，术后并未明显增加胆道狭窄、胆漏等胆道并发症，符合安全、有效、合理、微创的现代外科理念，可以在临床中推广应用。此外，本研究为回顾性研究，纳入的病例数相对较少，需要进一步的大样本临床随机对照研究来加以验证。