刘守盼

河南省直第三人民医院超声科 (河南 郑州 450000)

脑卒中已经成为危害人们生命健康、破坏躯体完整性的重要疾病，对于脑卒中发病风险因素的筛查、早期防治逐渐走上正轨，其中部分不典型中青年脑卒中发病人群病因是颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)[1]，椎动脉夹层(ertebral artery dissection，VAD)隶属于CAD；同时VAD还可直接引起患者后颈部、枕部不明原因疼痛，并发生眩晕等动脉缺血相关症状或构音障碍、视野缺损等脑梗死症状，因此尽早有效诊断VAD利于开展后续治疗。VAD检查诊断方式较多，但各项检查方式的限制性使得VAD确诊困难，如脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)缺乏对管壁结构的直接显示，血管超声的临床作用逐渐凸显，通过直接显示病变椎动脉管腔结构、内部管壁情况、血流动力学等情况对疾病进行诊断，且超声无辐射、安全性大、显影清晰、人为干预因素小，使得其应用愈加广泛。检查过程中漏诊、误诊事件对患者疾病诊断及身心健康均可造成不良影响，明确漏误诊原因有助于提高血管超声在诊断VAD时的水平，进而提高医疗质量，但是目前关于CAD流行病学文献仍是相对较少，本研究通过5年来收集的VAD病例进行回顾性分析，探讨VAD血管超声特点及漏诊、误诊原因分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年5月至2021年5月于本院接受检查治疗的疑似CAD患者121例为观察对象。男性70例，女性51例；年龄波动在19～64岁，平均年龄(43.45±3.52)岁；合并高血压者53例、糖尿病者18例、高脂血症者9例，发病时21例无明显诱因，35例存在颈部运动史(如颈部按摩、负重、过大扭曲等)。

1.2 诊断标准参考《中国颈部动脉夹层诊疗指南2015》[2-3]，VAD超声诊断标准：(1)椎动脉某个节段或多个节段管壁增厚；(2)局部管腔存在双腔结构；(3)管腔内膜性回声；(4)动脉不规则狭窄；(4)椎动脉扩张，呈部分节段或连续性。以上指标满足任何一项均可独立诊断。

纳入标准：均接受血管超声检查与高分辨率磁共振成像(HRMRI)检查；就诊时神志清楚；患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：明确的头颈部外伤；主动脉弓夹层；明确的动脉粥样硬化所致的梗死性脑卒中；脑动脉炎。

1.3 方法均按要求先完成血管超声检查后完善HRMRI检查，选择彩色多普勒超声诊断仪(美国飞利浦生产，型号HD15)，依据需求取3～12MHz高频线阵探头和C1～5凸阵探头，患者平躺且头后仰，操作者按规范完成颈部血管探查，先常规进行颈部椎动脉二维扫查，后评估动脉管腔完整性、管壁厚度、内部回声、血流情况及频谱形态，位置较深、入颅段、椎动脉开口处等节段以凸阵探头探查。将截取的超声图像储存、处理并分析。

1.4 观察指标统计超声诊断结果，记录夹层血管数量、发生侧别及节段，以HRMRI结果为疾病确诊结果[4]，HRMRI满足以下任何一项即可确诊：(1)真假双腔；(2)动脉壁内有“新月征”、“满月征”，可诊断为壁内血肿型；(3)椎动脉内有内膜瓣影；(4)动脉管腔扩大，呈动脉瘤样。 评估血管超声诊断效能，计算指标包括该检查方式的灵敏度(计算公式：真阳性/确诊阳性×100%)、特异性(计算方式：真阴性/确诊阴性×100%)、准确性[计算公式：(真阳性+真阴性)/总例数×100%]及疾病阳性预测值(真阳性/阳性总例数×100%)、阴性预测值(真阴性/阴性总例数×100%)，并分析该方式与确诊检查手段之间的诊断一致性。

1.5 统计学分析数据均录入SPSS 22.0软件进行处理，本研究中计数资料均以[n(%)]表达，设计四格表，血管超声检查结果与确诊结果间的诊断一致性以Kappa检验完成，检验水准为0.05，当Kappa不超过0.4表明两种检查方式一致性较差，不小于0.75则表示诊断一致性良好。

2 结 果

2.1 血管超声诊断结果参与研究的121例疑似颈动脉夹层患者行颈部血管超声检查后诊断60例存在椎动脉颅外段夹层。其中血管超声判断该60例患者(120支椎动脉)存在85支血管夹层，其中69支(81.18%)为壁内血肿型，双腔型10支(11.76%)、夹层动脉瘤型6支(7.06%)，未见内膜漂浮型；52.94%为双节段受累，主要为V1、V2节段；夹层侧别分布中左侧病变占60.00%，双侧VAD相对少见，见表1。

表1 颈部超声检查结果(n=85)

2.2 血管超声诊断效能以HRMRI结果为颅外段VAD的确诊依据，60例患者发生VAD，病变椎动脉数量为83支。血管超声漏诊2例，误诊4例，诊断敏感度为97.59%，准确性为95.00%，特异性为89.19%，该项检查对CAD阳性预测值为95.29%，疾病阴性预测值为94.29%，见表2。经过一致性检验，Kappa=0.8670，P=0.000。

表2 血管超声检查诊断效能(支)

3 讨 论

人体解剖结构中，椎动脉由锁骨下动脉产生，穿过颈椎横突孔、枕骨大孔入颅，两侧椎动脉汇合形成基底动脉，后者是颅脑重要动脉血管之一，为脊髓、脑干、小脑等大部分脑组织、神经提供血氧供应，因此当椎动脉某一节段出现阻塞性病变均有可能导致脑卒中的发生，已有研究证明20%中青年脑卒中人群发病原因为CAD[5]，虽然CAD整体发病率不高，但因其脑卒中后所造成的个体压力、家庭压力及社会压力是毋庸置疑的，因而CAD的检出及治疗益发重要。CAD包括颈动脉夹层与VAD，诊断方式较多但优缺点明显，2015年的“中国颈部动脉夹层诊疗指南”同样认为CAD并无统一、单一的诊断“金标准”，但针对中青年CAD疑似患者建议使用颈部血管超声检查进行疾病筛查[6]。在“指南”指导下，加之超声检查安全无创、可反复进行、价格适中等优点[7]，颈部血管超声检查得到大范围推广应用，但由于疾病发病率原相关研究数据较少，本研究结果中血管超声对VAD患者100%检出，颅外段VAD诊断敏感度达到97.59%、准确性95.00%，CAD阳性预测值95.29%、阴性预测值94.29%，表明血管超声在VAD疾病诊断方面价值较高，可进行早期筛查。

椎动脉全程分为V1～V4段，前3段为颅外段，夹层可发生于任何一段或多节段，在多种原因作用下椎动脉内膜损伤、撕裂，管腔压力迫使动脉血液自撕裂口进入动脉壁组成假腔，正常管腔则为真腔，双腔型VAD超声下膜性回声将管腔分为真、假腔，假腔内无血流信号，或者在真腔血流压力推动下出现微弱血流，血流方向因撕裂口数量、方向而定，临床典型双腔型VAD比较少见；假腔内血液持续集聚后逐渐形成血栓而发生管壁内部血肿，壁内血肿型VAD超声下显示病变节段管壁增厚，正常区域管腔明显变细，膜性回声与假腔内低回声，填充物质边缘整齐，真腔被挤压后出现血流阻塞、管腔狭窄甚至闭塞，真腔内血流信号减弱或难以探测，又称为闭塞型动脉夹层；在椎动脉损伤之初，撕裂破损的血管内膜漂浮于管腔内，形成内膜漂浮型VAD；动脉管壁最外层较薄弱，血管压力促使真腔内血流进入薄弱层并向外扩张，夹层动脉瘤型VAD超声下出现明显血管扩张，假腔内存在血栓或偶有血流。上述4种VAD血管超声下均有典型直接征象，如椎动脉管腔的双腔结构、动脉壁内血肿、内膜瓣、膜性回声、瘤样扩张的血管等[8]，颈部血管超声还能提示相关间接征象，如真假腔内血流情况、管腔狭窄闭塞情况等，便于临床医生获取更多诊断信息。本研究中60例VAD患者全部诊断，具体病变动脉诊断结果中81.18%为壁内血肿型，魏志环等[9]研究发现，VAD确诊患者中64.29%(9/14)为壁内血肿型，因样本量原因出现比例差异，但仍可说明壁内血肿型的常见性；同时表1显示左侧VAD病例占比最大，可能与起源位置有关，左侧椎动脉颅外段路线较右侧更长，V1～V3段活动性更大[10]，发生夹层风险相对较高。在病变节段统计中，杨丽娟等[11]研究表明颅外段VAD好发部位为V1段远段及V2段近段，本文49.41%为V1、V2节段同时受累，与之报道基本一致，其次是V2段，究其原因在于V3段路线复杂且处于颅外段最远位置，部分患者超声成像不够清晰，探查重点常集中于V1、V2段[12]，故检出率更高。

CAD或VAD诊断方式中，以往以DSA作为疾病诊断“金标准”，但大量临床病例显示DSA并不能有效显现受检血管内壁情况，对于管壁病变类型(如壁内血肿型、内膜漂浮型等)VAD诊断效能较弱[13]，且检查过程痛苦大、风险大、操作难度大；HRMRI则能良好显现管腔内壁结构，对于夹层病变长度、管壁厚度均能成功测量，高分辨率能清晰显示VAD直接征象(“新月征”“满月征”等)，对于椎间盘遮挡、管腔迂曲、血肿较小或椎旁静脉丛等血管超声难以诊断的VAD亦能顺利辨别，因此本研究将其定为VAD实际诊断结局，Kappa结果显示血管超声、HRMRI诊断VAD的一致性较好，且各效能指标均表明血管超声在VAD诊断中的价值所在。HRMRI确诊60例VAD患者，实际83支椎动脉发生夹层病变，而超声诊断85支血管病变，出现2例漏诊、4例误诊，漏诊病例均为壁内血肿型，1例为V1段、1例为V3段，V1段VAD真腔轻度狭窄，超声下仅见椎动脉较细，并未见管壁病变，腔内血流动力学改变不大，因而出现漏诊；V3段病变刚好处于V3水平段走形于寰椎后弓，受椎体骨质遮挡且该处病变较轻影响，探查难度加大、诊断敏感性降低。4例假阳性病例中，3例为颈部椎动脉发生粥样硬化斑块形成，血管超声能准确识别管腔、管壁情况，但不能有效区分狭窄原因，即当患者年龄较小、无动脉粥样硬化病史、病变局限于单独节段时极有可能误诊为夹层；另一误诊病例为椎旁静脉丛错判为壁内血肿，血管超声下均为缓慢血流、低回声，该患者HRMRI中所有椎动脉均未见异常。

本研究虽肯定了血管超声在诊断VAD中的效能，但同样也表明了其不可忽视的局限性，具体集中在骨组织、静脉丛、细小血肿等病变；HRMRI诊断价值虽高，但在对于闭塞型VAD诊断只能依据血流间接征象(即“火焰征”)，缺乏闭塞椎动脉内部信息，而“火焰征”则较常出现于颈内动脉闭塞[14]，椎动脉闭塞反而少见，血管超声则无此弊端且表现出绝对优势，因此有学者建议可将两者方式结合应用[15]，提高VAD诊断效率，本研究未进行此方面探讨，为不足之处。同样因“金标准”不统一，超声、各影像学检查诊断的敏感性、准确性、特异性等效能指标的科学准确性并不十分肯定，故本文未进行各项检查方式之间的效能比较。此外，本研究着重进行颅外段VAD血管超声检测效能，但V4段作为椎动脉颅外段的直接延续，其夹层发生概率亦是存在的，因将各段视为整体，寻求更合适、简单、快捷，创伤性小的诊断方式。

综上所述，颅外段VAD的诊断中应用血管超声检查是可行的，其诊断准确率、敏感性较高，临床应用价值较高，对血管内部管壁病变、管腔改变、血流改变等信息进行准确判断，必要时联合HRMRI检查，避免夹层病变位置、血管狭窄起因等因素导致的漏诊、误诊。