陈春兰 李素霞

佛山市第一人民医院鼻咽放疗一科，佛山 528000

健康中国行动（2019—2030年）提出癌症防治行动目标：患者5年生存率、癌症防治知识知晓率、高发地区重点癌症早诊率、癌症高危人群定期防癌体检等指标。目前医院只为住院患者提供医疗服务已不能满足患者的医疗服务要求，可依托多学科团队的个案管理模式能对患者进行有效的全程管理，满足患者需求［1］，个案管理在国外和中国香港、中国台湾地区医疗服务中被广泛应用，取得良好成效，目前国内个案管理的实施也逐渐受到重视［2］。美国护士协会下辖的美国护士认证中心将其定义拓展为：积极参与到患者对医疗服务的选择和确定中，提供和协调满足患者需求的全面的医疗服务，通过缩减不必要的或重复的服务，促进高质量的、具有成本效益的结局［3］。个案管理作为一种创新有效的管理模式受到大家的提倡［3］。佛山市第一人民医院鼻咽放疗一科2018年1月至2019年12月开展鼻咽癌全病程个案管理，成效显著。

资料与方法

1、一般资料

纳入标准：初次病理活检确诊鼻咽癌患者。排除标准：鼻咽癌患者治疗后复发或转移的患者除外。本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准。所用研究对象对本研究均知情同意。

选择佛山市第一人民医院2018年1月至2019年12月初次病理确诊的鼻咽癌患者1 019例，男661例，女358例，年龄（48.22±12.1岁），随机数字表法分为试验组510例和对照组509例。试验组510例中留在佛山市第一人民医院治疗408例，留治率80%，其中男243例，女165例，年龄（49.22±12.4岁）；病情分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期103例，Ⅲ期166例，Ⅳ期136例；文化程度：文盲11例、小学56例、初中94例、高中103例、中专以上144例。对照组509例中留在佛山市第一人民医院治疗346例，留治率68%，其中男199例，女147例，年龄（49.8±12.8）岁；病情分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期96例，Ⅲ期133例，Ⅳ期113例；文化程度：文盲8例、小学文化52例、初中文化64例、高中文化106例、中专以上学历116例。两组患者均经鼻咽活检确诊为鼻咽未分化非角化性癌。两组患者性别、年龄、职业、文化、信仰、经济、病情分期、治疗方案及对病情了解等比较，差异无统计学有用（均P＞0.05），具有可比性。

2、干预措施

2.1、试验组 试验组患者除了应用常规护理模式外，同时应用个案管理模式。将患者的介入时机应分为确诊期、治疗期、追踪期3个时期［4-5］。确诊期：为患者及家属提供咨询及心理支持，指导及时正确就医；治疗期：加强健康教育，监测治疗严重不良反应，监测治疗的完整性，协助多专科团队会议，制定个案管理访视计划，协助患者转介等。随访期：患者出院后定时随访，跟进患者复查的异常结果等。

2.2、对照组 患者入院时责任护士按鼻咽癌专科评估表评估，按肿瘤患者护理常规护理。两种护理模式工作内容对比见表1。

表1 鼻咽癌常规护理模式与全病程个案管理模式工作内容比较

3、观察指标

⑴患者留治率统计：佛山市第一人民医院留治率=佛山市第一人民医院初次病理确诊鼻咽癌患者留治数÷佛山市第一人民医院初次病理确诊鼻咽癌患者总数×100%。⑵复查率统计：鼻咽癌患者全程治疗结束后相应时间段复查人数÷佛山市第一人民医院相应年份鼻咽癌患者全程治疗结束总人数×100%。⑶随访率统计：鼻咽癌患者全程治疗结束后相应时间段随访人数÷佛山市第一人民医院相应年份鼻咽癌患者全程治疗结束总人数×100%。⑷患者满意度调查：运用佛山市第一人民医院护理部设计的患者出院满意度调查问卷，以问卷形式调查在院、门诊、出院后患者综合满意度，分别对两组患者进行问卷调查，统一发放和回收。两组各发放调查表200份，调查表全部收回，回收率100%。⑸个案管理模式增加直接护理时数：个案管理师从患者入院到出院提供直接服务时间。⑹治疗中断率：患者未按期完成医生制定的治疗方案÷相应时间段佛山市第一人民医院初次病理确诊鼻咽癌患者入院总数×100%。

4、统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，两组取病理报告时间比较，采用秩和检验，P＜0.05差异有统计意义。

结 果

试验组初次确诊鼻咽癌患者留治率由68%上升到80%，出院后半年复诊率由原来的92%上升到98%，随访率由80%上升到95%，患者满意度由95%上升到99%，治疗中断率由8%下降到2%，入案患者住院期间直接护理时数增加110 min，协助患者社会资源援助增多，试验组成效明显高于对照组，具体见表2、表3、表4、表5、表6、表7。

表2 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者取病理报告及就诊时间、确诊期专人指导就诊患者数、确诊收治例数、单纯服中药治疗例数、确诊1个月后入院治疗患者例数

表3 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者疾病知识、饮食知识、放疗知识、社会资源援助例数、心理疏导人次比较

表4 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者治疗方案、化疗知识、放疗知识、功能锻炼达标率、与家属沟通人次、治疗中断率比较

表5 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者满意度比较[例（%）]

表6 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者随访率、复查率、异常报告跟进人次比较

表7 试验组和对照组初次确诊鼻咽癌患者参与三级预防宣教、鼻内镜筛查、EBV-DNA筛查、追踪肿瘤家族史情况比较（例）

讨 论

1、应用个案管理模式提高患者及时正确就诊率及留治率

患者获知患癌症后承受着沉重的生理、心理、家庭、社会、经济等压力，大多数患者闻癌色变，对就医无所适从、对疾病知识缺乏、医疗信息欠缺、对治疗的方法及疗效认识不足等，患者常伴有焦虑、恐惧、悲伤、绝望等负面情绪，这些不良情绪影响患者的生活质量及病情的转归。本着关心患者，关爱生命，为患者提供全病程服务，在患者确诊期个案管理师全程跟进，指导患者及时、正确就医，鼓励患者树立战胜疾病的信心，减轻了思想顾虑，从而提高了患者留治率。初治鼻咽癌患者无个案管理师跟进的对照组留治率65%，而有个案管理跟进的试验组留治率78%［6］。

2、提高患者对疾病知识的知晓率及直接护理时数

个案管理师承担健康教育、心理疏导等多方面的职能［7］，为了达到患者健康教育的同质化，制定病种个案管理手册及健康教育资料提供给患者阅读，个案管理师在每次访视患者时有针对性提供健康教育。第1次访视（患者入院前2 d，约30 min）：首先个案管理师自我介绍及联系方式，方便患者联系个案管理师；通过评估患者的心理、生理、社会、家庭、经济、医疗费用报销情况、对疾病的知晓情况等，介绍疾病相关症状、治疗方法、治疗效果、饮食知识教育、心理疏导、住院流程、医疗费用报销流程等，跟进患者的症状管理，必要时协助患者申请社会资源援助等。第2次访视（患者检查阶段，约20 min）：向患者介绍检查的项目、目的、大概费用，跟进患者的检查结果。第3次访视（治疗前，时间约20 min）：协助患者及家属熟悉治疗方案、流程，监督帮助患者建立良好的行为习惯，从而促进患者健康［8］。第4次访视（治疗中，时间约20 min）：了解患者的饮食、睡眠、心情情况、治疗的不良反应等，鼓励患者说出心中疑问及顾虑，与患者探讨共同解决，发现问题及时向主管医生及护长、护理组长汇报，个案管理师通过对患者不良反应相关知识讲解，缓解了患者的担忧情绪；通过对患者心理干预，满足了患者的心理诉求，减轻了患者的心理负担［9］。第5次访视（出院前，时间约20 min）：评估患者对健康教育及功能锻炼的掌握情况，未完全掌握的，个案管理师针对性加强指导，并做好居家指导及有关注意事项，必要时协助患者转介上级或下级医院。向患者家属宣教鼻咽癌三级预防知识及指导早筛查。启用个案管理模式，疾病全程管理的健康教育能有效促进患者的健康行为，缓解焦虑情绪，提高患者疾病知识的知晓率［10］。

3、提高患者的依从性，降低患者治疗中断率

个案管理可提高患者及其家属对疾病的认识和治疗的依从性［11］。患者住院期间中断治疗常见原因：患者对治疗信心不足、经济困难、家属不支持患者治疗、选择转上级医院或回当地医院治疗、选择中医治疗、对治疗流程不了解、担心住院时间过长、严重不良反应、病情变化等，个案管理师在患者入院开始跟进，协助患者解决困难，监测患者治疗的完整性。试验组：住院期间未按期返院治疗或打算放弃治疗的患者有20例，其中原因有：经济问题8例、计划出院服中药治疗2例、对治疗无信心2例、家属不支持治疗3例、要求出院到其他医院治疗2例、对检查等候时间长1例、治疗中严重不良反应1例、病情变化要求中断放疗1例，经个案管理师及时及时给予干预，其中12例患者继续完成全程治疗，8例患者中断原治疗方案。对照组：患者未能按期返院治疗或要求自动出院的患者共30例，全程无专人跟进追踪，其中28例患者中断原治疗方案。个案管理模式能提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等［12-14］。

4、提高患者的复查率、随访率

恶性肿瘤患者大多数确诊时病情不属早期，加上治疗过程复杂，治疗时间长，治疗不良反应较大，预后不太理想，治疗结束后还存在肿瘤复发、转移或治疗后遗症的发生等风险，而目前医疗手段无法预知哪些人群痊愈后会复发或转移，最有效的可行的办法是定时复查，万一出现复发或转移，如果能及时发现及时治疗，大大提高治疗效果甚至挽救生命，因此，肿瘤患者出院后复查是由必要的。个案管理师在患者出院前向患者介绍复查时间、目的、注意事项及重要性，如果外地患者指导其回当地办特殊门诊报销，在当地复查。个案管理师跟进患者复查的异常结果，延伸护理服务可提高患者自我效能和生活质量［15］。鼻咽癌患者随访时段：出院后1个月、3个月、半年、每年随访。随访内容：了解患者康复情况、治疗后遗症、功能锻炼、复诊及生活质量情况等。提供服务：疾病咨询、预约就诊、功能锻炼指导、疾病连续性照护。随访追踪后统计每年生存率、复发转移率、病死率、失联率、复查率，为医疗护理评价效果提供数据。个案管理通过随访对患者康复结局进行科学、合理的效果评价，成为肿瘤护理管理者关注的重点问题［16］。个案管理模式应用过程中，有效提高了患者的复诊率［17-18］。

5、提高患者的满意度

患者确诊期、治疗期、随访期，由个案管理师全程跟进，为患者提供全方位服务，患者遇到困难或疑问时，除了可以找医生、护士，还能找个案管理师帮助，必要时协助患者申请社会资源援助，个案管理师是患者的代言人，站在患者的角度为患者着想，为患者提供全程个案管理、延续护理、复诊异常报告跟进、随访管理及连续性照护，改善患者生活质量，改善焦虑情绪，提高患者的满意度［19-20］，改善患者的结局，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果［21］，可以有效提高患者的配合度和护理质量［22］，因此，全病程个案管理模式为患者、医院、社会创造更好的效益，值得推广。

志谢 此文章的所有统计数据由佛山市第一人民医院质控科，卫生统计学硕士研究生刘冬生科长统计，特此鸣谢！