任军华 李艳华 李群芝 刘琴 唐智军

湖南中医药大学附属常德医院常德市第一中医医院普外科，常德415000

腹腔镜结直肠癌手术具有出血少、创伤小等优势，现已作为结直肠癌手术的标准治疗方案之一。然而，腹腔镜术后仍存在一系列并发症，其中术后胃肠功能紊乱明显加重患者痛苦，延长住院时间。目前，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已被广泛应用于大部分外科领域，它能有效减少手术患者生理及心理的创伤应激，减少手术并发症［1］，加速患者术后康复。而中医注重全身调理的理念与ERAS十分契合，尤其在促进术后胃肠功能恢复方面有独特优势，本次研究主要通过应用中医理论与技术（耳穴压豆、艾灸、中药热熨的三联疗法）结合ERAS对腹腔镜结直肠癌术后胃肠功能恢复的影响，具体报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选择2019年4月至2020年2月期间于湖南中医药大学附属常德医院行腹腔镜结直肠癌手术患者共60例，随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组男17例，女13例，年龄（57.8±8.9）岁，结肠癌12例，直肠癌18例；对照组男15例，女15例，年龄（58.4±7.7）岁，结肠癌10例，直肠癌20例。所有患者签署知情同意书。（1）纳入标准：经过肠镜+病理检查结果被确诊为结直肠癌；经过影像学（CT或MRI）检查确定没有发现远处转移及局部肠壁外浸润；术前未接受放化疗；行腹腔镜结直肠癌根治手术，均行一期吻合且无预防性造瘘，手术时间2～4 h，麻醉时间2.5～4.5 h；年龄为18～75岁，性别不限。（2）排除标准：不同意行手术治疗；发生肠梗阻或肠道穿孔；存在复发或者相关脏器转移；多器官功能衰竭；精神疾病患者、孕妇、哺乳期妇女、中医操作相关部位残疾；重度营养不良；对中医治疗药物过敏；糖尿病。

2、治疗方法

2.1、对照组 参照加速康复外科中国专家共识及路径管理指南［2］，具体如下。（1）术前措施：详尽的术前教育与病情及预后沟通，减少患者的不良情绪；术前戒烟戒酒；术前全面营养风险评估；术前1日09：00口服复方聚乙二醇电解质散（2盒兑水2 000 ml口服）行肠道准备；术前禁食6 h，禁饮2 h，术前3 h饮用400 ml 10%葡萄糖；不使用术前镇静药物；不留置胃管。（2）术中措施：预防性抗生素使用；采用气管插管全麻联合硬膜外麻醉，麻醉后留置导尿管；术中手术室温度控制在25℃左右；术中限制性补液。（3）术后措施：术后持续使用硬膜外及局部神经阻滞麻醉镇痛24～72 h；全身麻醉清醒后即可采取半卧位并可少量抿水；术后第1天早期咀嚼口香糖，少量流质饮食；术后第1天上午于床旁练习坐、立，下午离床活动，全天总活动时间为1～2 h；术后第2天开始离床总时间为4～6 h。术后常规预防性使用抗生素48～72 h，同时据患者肛门排气、排便情况行周围静脉营养3～5 d，直至患者半流质饮食。

2.2、治疗组 在对照组的治疗上加用中医三联疗法，具体如下。（1）耳穴压豆：患者安返病房后开始予以耳穴贴压，先贴左耳，3 d后换右耳，共1次，主穴（脾、胃、大肠、小肠、交感、内分泌、三焦穴），将带有王不留行籽的小胶带固定在对应耳穴处。全身麻醉清醒后开始按压，之后每2 h按压1次，每次每穴10 s加强刺激，共循环5次，增强疗效（为保证患者休息，24：00至次日06：00不进行按压），使患者耳部有酸痛、灼热感为宜，同时对患者进行宣教，讲解耳穴压豆的目的、意义、操作方法及如何配合，使患者接受并愿意配合压豆治疗。（2）艾灸：术后第1天上午开始执行。根据十二经络循行部位，以手指同身寸法精确取穴，选取足三里、涌泉、神阙三穴，足三里、涌泉采用悬起温和灸法，将纯艾条点燃，对准腧穴，燃端距腧穴皮肤2～3 cm进行熏烤，神阙采用艾灸盒固定于穴位上行灸法，防止艾灰掉落烫伤皮肤。每个穴位均灸至局部皮肤出现红晕，有热感而无灼痛感为宜，每穴5～10 min，1次/d，共5次。注意观察皮肤情况，防止操作过程中皮肤烫伤。做好患者宣教工作。（3）中药热熨：术后第1天下午开始执行。将预备好的热熨方（川楝子、芒硝、小茴香各30 g打粉，由湖南中医药大学附属常德医院制备）放在准备好的纯棉布中药热熨包内，每名患者预备2个热熨包，取其中1包微波炉加热3 min后取出，温度达60℃左右，轻微抖动，分散散热，至不烫手且患者能耐受后，敷在脐周并来回划圈移动按摩，待热熨包冷却无热度后，换另1包继续先前操作，总时间为30 min，1次/d，共5次。密切注意热熨过程中皮肤情况，防止治疗过程中皮肤损伤，做好患者宣教工作。

3、疗效观察

观察比较两组术后胃肠功能恢复指标，即首次听诊到肠鸣音时间、肛门首次排气、首次排便时间，以及术后腹痛评分。（1）术后首次听诊到肠鸣音时间：患者手术结束安返病房后，每间隔6 h（时间为06：00、12：00、18：00、00：00）听诊肠鸣音，在左上、左下、右上、右下腹及脐区各区各听诊1 min，如在听诊时任意2个听诊区听诊到肠鸣音即为首次听诊到肠鸣音时间，记录该时间。（2）肛门首次排气、首次排便时间：记录麻醉结束至患者首次自主排气、排便时间。由患者自行记录，嘱患者自术后回病房起，如有排气、排便第一时间记录并告知医护人员。麻醉结束时间根据麻醉记录获取。（3）术后腹痛评分：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价术后腹痛，分为0～10分，0分代表没有疼痛，10分代表难以忍受的疼痛，分数越高患者腹痛程度越严重。0分无痛，1～3分轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分，重度疼痛，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒。评价时相点为术后1、3、5 d，各1次。

4、统计学方法

所有数据采用统计软件SPSS 26.0进行统计分析，首次听诊到肠鸣音时间、肛门首次排气时间、首次排便时间以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；术后腹痛评分以（±s）表示，两组比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组术后胃肠功能恢复指标比较

治疗组首次听诊到肠鸣音时间、肛门首次排气时间、首次排便时间均早于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组行腹腔镜结直肠癌手术患者术后胃肠功能恢复指标比较（h，±s）

表1 两组行腹腔镜结直肠癌手术患者术后胃肠功能恢复指标比较（h，±s）

注：两组均采用加速康复外科理念行围术期准备，治疗组加用中医三联疗法（耳穴压豆、艾灸、中药热熨）治疗

组别治疗组对照组t值P值例数30 30首次听诊到肠鸣音时间12.99±1.16 19.50±0.97 5.139 0.028肛门首次排气时间29.91±2.28 32.68±1.14 3.516 0.032首次排便时间52.39±6.17 60.63±4.18 10.037 0.013

2、两组术后腹痛评分比较

治疗组在术后1 d、3 d腹痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后5 d两组腹痛评分趋同。见表2。

表2 两组行腹腔镜结直肠癌手术患者术后不同时间腹痛评分比较（分，±s）

表2 两组行腹腔镜结直肠癌手术患者术后不同时间腹痛评分比较（分，±s）

注：两组均采用加速康复外科理念行围术期准备，治疗组加用中医三联疗法（耳穴压豆、艾灸、中药热熨）治疗

组别治疗组对照组P值例数30 30术后1 d 3.57±0.63 4.07±0.45 0.011术后3 d 2.83±0.59 3.23±0.43 0.004术后5 d 1.50±0.68 1.73±0.58 0.160

讨 论

结直肠癌的发病率正呈逐年增高趋势，目前最有效的治疗方法仍是手术治疗。腹腔镜器械显像技术的提高，使其逐步成为结直肠癌手术治疗的首选及主流，它具有创伤小、出血少等优势［3］。但因麻醉药物可通过神经系统对肠道功能发挥不同程度的抑制作用等原因，目前仍无法避免术后胃肠功能紊乱这一难题，严重者甚至出现肠麻痹，故而胃肠功能紊乱常对患者的术后恢复产生负面影响，术后尽快使患者胃肠功能恢复十分必要。

ERAS利用围术期的一系列优化措施，以达到快速康复为核心目的，使患者获益最大化，减少术后并发症及心理创伤应激。术前详尽的教育及沟通，可有效提高患者对自身疾病的认识，减少患者的不安情绪。术后早期的下床活动，在帮助患者建立快速康复信心的同时，也为胃肠功能的尽早恢复打下基础。

中医认为，术后胃肠功能紊乱的病因病机主要是手术所伤导致的脉络受损、气滞血瘀，进一步造成脾胃脏腑功能受损［4］。清代吴机师《理渝骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。”足见中医外治法与中医内治法有异曲同工之效。据“经络所过，主治所及”的传统中医基本理论，可见全身经络的作用非常重要，它能起到沟通人体内各个组织以及器官的作用，也可以沟通体表和脏腑，加强相互之间的联系。中医外治法对促进术后胃肠功能恢复作用明显，如耳穴压豆、灸法、中药热熨等均有疗效［5-7］。耳穴压豆：《灵枢·口问》云，耳部是“宗脉所聚”之处，十二经脉气血皆上走至此处，证明耳与经络、气血皆存在密切关系，人耳的形状如一头朝下安养于胞宫的胎儿，故不同脏腑皆能在耳部找到相应耳穴，在耳穴上进行压豆操作则能起到调理脏腑气血功能的作用。艾灸：艾叶味苦性温，其绒能发火，故能补火，补火之药火能化水，故有行血之效，《本草纲目·卷六火部》中提到，艾火可“灸百病”，发挥温经散寒、扶阳固脱、化瘀散结等功效。中药热熨：该疗法使用的热熨方药味精简，川楝子苦寒而不辛燥，无伤阴之弊，入肝理气，善治脘腹胀痛；芒硝味苦寒，入大肠经，能逐六腑积聚，软坚化积；小茴香味辛性温，功能调理胃气，止痛效佳。诸药相配，充分发挥理气消积之效。

综上所述，腹腔镜微创技术明显减轻了结直肠癌患者术后的痛苦，ERAS理念的引入为术后胃肠功能的恢复打下良好基础。但术后早期的腹痛，部分影响了ERAS的临床实施及疗效，而此中医三联疗法，通过疏通经络、温经散寒、化瘀散结、行气导滞，达到了调畅术后脏腑气血、促进胃肠功能恢复之功。同时，又因明显减轻了术后早期腹痛，让ERAS能够顺利实施，临床疗效得以充分发挥，也再次显现了中西医结合的临床生命力。

当然，本研究采用3种中医疗法进行干预，各种疗法之间的作用主次及相互作用机制尚不清楚，有待进一步研究。