夏瑰丽，雷正霞，董玲，罗成，汪雄，罗伟，廖四照

(1.南方医科大学深圳医院，广东省深圳市 518100；2.上海四度医疗科技有限公司，上海市 201702)

胃肠镜检查是消化道肿瘤早诊早治的最强有力手段，根据2015年《中国消化内镜技术发展现状》[1]，我国消化内镜人力资源和设备资源总体不足。国内胃肠镜检查处于供不应求，普遍反映预约时间长，医护人员加班严重，工作负荷大，影响医疗质量安全。精益管理理念应用到医疗管理中，其核心是以解除病患痛苦为最高价值，识别病患在医院诊疗过程价值流，消除障碍，让价值流流动起来，按需求“拉动”医院的资源，持续改善，追求完美，通过精益管理，可以精简医院的管理流程，提高医院管理工作开展成效和医疗运行效率。

精益管理是一种新型的护理模式，主要是通过加强精益化护理管理工作来提高整体护理质量，进而提高护患满意度，目前在手术室护理管理中广泛使用[2]。近几年，我院内镜中心的接诊量迅速攀升，内镜工作量月均增长率达到5.57%。在内镜仪器设备数量、医务人员工作时长不变的条件下，采用精益管理分析患者检查等候时间长的原因，并进行一系列的优化改进，缩短患者检查等候时间，提高患者就医满意度。

1 精益管理做法

1.1 组建团队，达成共识

随着人们的健康意识的增强以及舒适医疗的推广，行无痛胃肠镜检查的患者越来越多。目前，无痛胃肠镜涉及的环节较多，包括检查前准备、麻醉、检查、转运、复苏等环节，需要有内镜护士、内镜医生、麻醉医生、麻醉护士、转运工人、洗消员等多岗位合作服务，工作流程复杂，节点多。要解决内部流程问题，需要由科室主任负责，成立全流程参与的精益管理团队，负责制订无痛内镜检查精益改善总体规划和分步骤实施计划， 确定精益管理组织的有关议事规则和具体分工。

1.1.1 成立精益管理项目组。开展科室工作现状调查，成立项目组，引进第三方精益团队专业指导，由内镜中心护士长担任项目负责人，涉及岗位选定人员参加，进行“群策群力、现场管理”等精益方法和工具的运用培训，逐步达成合作共识和形成团队。

1.1.2 制定项目管理制度。组建团队后，明确精益改善目标和时间表，制定议事讨论规则：如每月一次专业指导、每两周一次主任巡查、每周一次进展汇报与难点讨论等，确保能将工作推进落地实行和持续改进。

1.2 现场调查，识别关键问题

1.2.1 门诊患者检查等候时间长存在的问题。通过调查内镜中心患者预约后检查当天平均候诊时长达60 min，而有研究表明，近70%的患者门诊可接受的等候时间在20 min之内[3]。等候时间长，会导致患者满意度降低。门诊患者预约后就诊等候时间的满意度是《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核的工作意见》对医院服务流程评估的指标之一[4]。因此我院要通过精益管理的方式，对内镜中心患者检查过程中的各个环节逐一进行现状分析，发现问题：

(1)采用预约制度门诊患者胃肠镜检查前等候时间仍较长。通过医院内部患者就医体验感的问卷调查发现，患者普遍反映到达内镜中心前台后检查前等待时间长，在候诊中患者普遍焦虑和出现不满的情绪。分析发现主要原因是前台预约时间段设置不合理，上午3个预约时间段、下午2个时间段，每个时间段患者分布不均，患者堆积在某一个时间段内，延缓后面患者的检查时间。导致在高峰期出现内镜不足的情况，而部分时间有患者断层现象，医护人员闲置，下班时间却堆积大量患者，需要加班检查。

(2)检查患者等候队列划分不清。内镜检查种类多，所有的患者都集中在等候室，等待人工叫号。同时间段内的患者因检查项目不一样而导致检查时间相差很大，患者不明白就会产生疑惑不满，当工作人员去解释的时候，患者持怀疑态度，产生不信任。特殊患者、VIP患者通过等候室比先到的患者进入检查间，会导致患者情绪激动，引起候诊室混乱。因检查室检查项目不同，当叫到不匹配的患者时，无法完成检查，要让患者重新回到候诊室等待其他诊室叫号，来回叫号使患者产生极度不满。以上现象工作人员需要花大量的时间去维护秩序和解释，不能及时快速地安排检查房间，进而继续加长患者的等候时间。

(3)检查过程中安排不紧凑。根据科室现场调查，做1例胃镜的平均时间是4 min左右，按照价值流程图[5]测算检查接台平均时间是10 min，从内镜供应环节、护士环节、护工环节、医生环节、患者衔接环节进行原因查找分析，记录20例我院内镜中心患者的检查衔接过程，记录观察过程中出现的19次等待，分别是等内窥镜5次，等护士3次，等医生5次，等病人4次，等护工3次，累计等候时间39.6 min。其中护士送污镜、取洁镜用时4～6 min，最长17 min，此为严重浪费环节，属于非增值时间[6]，需要优化改进。

1.2.2 优化与重组，进行流程改造。通过精益管理分析发现问题后，逐步梳理、优化与重组，进行流程改造，以有效降低内镜检查无效等待时间，提高患者满意度为目标，采取措施如下：

(1)合理安排预约时段。之前预约时间段设置不合理，原因为分时段预约规则未细化，时间段设置时间过长，患者按照最早段内时间到达，导致患者等候时间延长，以及未跟患者强调准时重要性，导致检查间空台。测算时段服务能力，分时段预约病人量，并将预约人数上下限设置到预约系统，实现系统信息化。调整检查结构，配合洗消效率错峰预约。内镜检查高峰期在上午9∶00—11∶00，内镜治疗集中在下午，耗时长，所需内镜少，即可将部分治疗提到上午进行，将部分内镜检查预约在下午，缓解上午高峰期内镜供应压力，减少下午内镜闲置，使内镜使用率增加。为洗镜机安装智能提醒功能，通过屏幕能清晰直观找到已完成清洗消毒的内镜，并能直接分辨该内镜所在的消毒机号和内镜种类。

(2)信息化流程改进。优化预约系统和报告系统，设置单队列，将无痛与普通手术、VIP特殊患者分队列排号，每一列有属于自己的单独队列号，在患者报道时打印并粘贴在患者手臂，患者等候区及家属等候区安装显示屏，可实时查看排队和检查情况及检查间。并循环播放检查前后注意事项宣教视频及科普知识，设立VIP患者通道及检查室。前台设置免费号业务，手机开通线上支付功能。

(3)优化转运环节。内镜转运环节，根据我院内镜中心整体环境布局与现场观察发现，距离较远的检查间需要花90 s时间运输污染内镜到洗消间，再取清洁内镜到检查间，护士总共用时4～6 min，比做1例检查花费的时间还长。科室采购内镜专用转运车，设置标识区分污染内镜与清洁内镜转运车并测算定点放置的区域，改善后距离洗消间较远的检查间运送污镜只需30 s，返回房间有专人运送清洁内镜使用，总共用时60 s。

(4)人员进行调整。设置专门人员负责内镜的转运工作，减少检查间护士往返洗消间的次数。患者运转较慢，护工在复苏室内等待铃呼叫后推检查床至检查室接患者，响应时间较长。调整护工班次职责，增加巡视班，调整分工，在检查间外的走廊进行转运准备。医生在退镜前呼叫下一位检查的患者在门口等候。内镜中心原有的内镜采集系统书写报告功能较为复杂，不够智能化，无固定模板，内镜医生需要花费较长时间在报告的书写与图片选择上。收集内镜医生的改进意见与操作习惯，联合我院信息科进行图文报告系统的更换。科室组建小组制订统一的报告模板，采用人工智能使报告系统的功能操作简洁化。存在工作人员消极怠工现象，建立工作量完成公示制度。规定内镜医生基本量，统计实际完成量，每日工作结束后将工作量公布至科室工作群，并制定激励措施，对每日超额完成工作的医生予以绩效奖励。

2 结果

2.1 内镜工作量与平均检查衔接时间

通过对内镜检查衔接流程的优化，内镜中心每日平均工作量从110例上升为160例，设定的目标值是每日工作量180例，达到了目标值的88%，平均接台时间从(9.46±2.13) min缩短至(5.23±1.98) min，通过独立样本t检验统计分析，优化前后两项指标的差异性均具有统计学意义(见表1)。

表1 精益管理流程优化改造前后内镜工作量与无痛胃肠镜平均接台时间

2.2 患者及医护工作人员满意度

对无痛胃肠镜接台流程优化前后患者及医护工作人员的满意度使用卡方检验进行数据分析，以α=0.05作为检验水准，P<0.05认为差异有统计学意义，接台流程改进后患者与医护工作人员满意度差异均具有统计学意义(见表2)，根据χ2值判断，患者的满意度提升更为显著。

表2 流程优化前后患者及医护工作人员满意度(%)

2.3 医院信息化建设不断推进

信息技术联合医生需求进行软件优化与更换后，内镜医生书写报告由每天118例增加到150例，书写时间由(5.65±1.45) min缩短至(2.76±2.01) min,书写的速度大幅度提升，差异具有统计学意义(t=1.417，P=0.032)。

3 讨论

精益管理通过加强精益化护理管理工作来提高整体护理质量及护患满意度，在手术室护理管理中广泛使用[7]，在该内镜中心实施精益管理时，首先进行现场调查，识别关键问题。发现门诊患者检查等候时间长存在的问题主要有3个方面：采用预约制度门诊患者胃肠镜检查前等候时间仍较长，检查患者等候队列划分不清，检查过程中安排不紧凑。其次进行科学分析，追求实效。采用分时段预约，从优化预约系统和报告系统及设置单队列等方面来改进信息化流程。最后通过精益管理的优化，平均接台时间从(9.46±2.13) min缩短至(5.23±1.98) min，患者满意度由82.8%提高到92.6%，内镜医生书写报告的速度由(5.65±1.45) min缩短至(2.76±2.01) min。最终，经过一系列精益指导改善，我院内镜中心提高检查准时开台率，减少医务人员工作负荷，缩短加班时间，提高工作效率。表明内镜中心实施精益管理确实有效[2]。

我院成立项目优化团队，将精益管理理念[8]应用到内镜中心，通过现场观察、问卷调查、价值流分析、节拍计算和统计分析等方法，发现内镜前台预约时间段设置不合理，过于粗糙，导致检查队列不清晰、检查安排不紧凑的问题。精益管理能通过量化，直接体现出非增值时间，针对浪费环节的原因明确改善重点。通过数据统计与效率评估，提出合理有效的改进措施，最终显著缩短了内镜中心检查等候时间。

在项目的实施过程中，充分运用精益管理思想指导，项目的成功，离不开顶层领导的高度重视、全体员工的参与以及跟相关部门的密切合作。