文/苏宇欣（北京朝阳糖尿病医院股份有限公司）

改革开放使民营医院获得了长足的发展，目前民营医院的数量占全国医院数量的63.8%，但是民营医院提供的床位数和诊疗人次却不到总量的三分之一。加强对民营医院的管理，提升民营医院的信用和服务能力成为需要尽快解决的问题。

全国民营医院协会现已开展通过对民营医院进行信用和能力评价的“双评”活动，引导民营医院以市场为核心，以风险为导向，加强内部控制体系建设，提升民营医院的信用和医疗服务质量，使民营医院不断健康地发展壮大。

一、风险导向下民营医院内部控制面临的核心问题

（一）缺乏健全的内控建设机制，基本职责不明确

在医药卫生体制不断改革与推进的背景下，民营医院需要建立完善的内控机制，控制来自医院外部和内部的各种风险，实现民营医院稳定发展目标。部分民营医院还存在人情大于制度、各种规章制度形同虚设、缺乏健全管理体系、核心工作职责不明确等问题。有的民营医院虽然建立了内控领导小组，主要负责做好内部控制的工作。但就实际情况来看，没有牵头部门，内控小组的负责人都存在身兼数职的情况，自己既当裁判员又当运动员。无法遵循岗位制衡性原则，存在内部监督与评价工作缺位的情况，没有真正建立民营医院防范风险的长效机制。

（二）信息沟通和监督不到位

从信息沟通层面来看，有效的内部信息沟通，能确保内控管理的实效性，还能建立配套的信息沟通机制。通过及时更新民营医院的财务信息化系统、财务软件，能切实提升沟通的有效性。使财务管理的端口前移，财务管理由事后管理，转变为参与事前决策、事中控制、事后记录报告的全流程管理。但就当前实际情况进行分析，大多数民营医院没有认识到合理利用先进的财务信息共享软件的重要性，许多信息资源也倾向于医疗软件使用方面，忽视开发适配的财务软件。长此以往，导致民营医院出现财务运行系统分析不及时的情况，财务部门也无法对其他部门进行控制。此外，民营医院受规模、体制等原因的限制，不会像公立医院一样设立独立审计部门有效开展对医院各科室进行业绩考核，这也会在一定情况下弱化审计监督工作的实际效用。

（三）收支项目繁杂，成本分摊不合理

从相关制度的规定了解到，民营医院在归类核算内容以前，要确保诊疗活动收支成本核算到位，还要明确支出耗费情况，做好成本计算对象费用界限划分的工作。在构建业务成本的基础上，还需要以医疗设备耗费、行政耗费、技术耗费等做好归集分摊的工作，还需要分析实际成本动因。采用这种方式，能有效开展对医院各科室进行业绩考核，还可以开展科学化成本管理工作。由此得知，在民营医院的经营成本中，间接成本是最关键的构成内容[2]。如果分摊缺乏合理性，则会对医院内控质量产生影响，直接影响各科室和职工个人的业绩评价的准确性，甚至会引发一系列的财务风险问题、经营风险问题。因此，民营医院需要以真实的财务数据为支撑，科学精准的核算临床及医技各科室收入、成本、费用，不断细分服务类型，确保收入核算的合理性，以减少医疗资源及物资消耗为目标，建立科学的物资领用制度和费用摊销比例，建立以制度管人的理念，优化符合民营医院自身特点的内控管理体系。科学评价民营医院临床及医技各科室的绩效并制定合理的激励政策，是促进医院健康展的有效途径。

二、风险导向下民营医院的内部控制思路

（一）加强控制活动管理力度

第一，民营医院需要增强会计系统控制力度[3]。做好会计基础工作，规范财务活动的流程、认真审核原始凭证真实性、落实记账凭证的准确性、合规性，确保财务报表能真实反映出财务状况和经营成果。落实会计人员的岗位责任制，确保不相容岗位相分离的内控制衡机制，实行关键岗位如出纳、仓库管理员轮岗制度，强制休假制度，提高参考价值较高的信息与数据质量。第二，确保授权审批落实到位，对于重大事项应实行联签制度，分析内控要求，开展各项经济业务活动，只有经过适当授权与审批，才能避免内部员工工作存在随意性，才能保证医院的物流、票据流和资金流得到有效的监管和控制。民营医院管理人员没有做好交易活动的把控工作，进而出现了基本职责分离的情况。针对民营医院不经常产生的经济活动，由于没有相应的参考标准，相关负责人需要反馈给领导者，经过授权才能处理。在授权审批环节中，要了解授权的基本目标、员工权限等，并做好监督工作。

（二）加强医院收支业务控制，防范应收账款风险

1.重点加强医疗收入业务控制

医疗收入是民营医院资金来源的主要渠道，对于具有国家医保定点医院资格的民营医院来说，实现医疗收入过程同时也是对享受国家基本医疗保险的患者落实医保政策的过程，在这一过程中，不仅要防范财务风险，也要防范医保政策执行不到位的风险，民营医院应该以防范风险为导向，对收费处和住院处的工作人员落实明确的岗位责任制和严格的奖惩制度。业务操作流程要清晰明了，便于新职工迅速上岗操作，收费处和住院处的工作人员实行定期轮岗制度，保证每个人都熟悉门诊和住院业务流程，防范人员流动的风险。所以，在民营医院医疗费用收付款及结算业务方面，应以医院信息管理系统（以下简称HIS系统）为支撑，规范各种单据联次传递规则和印鉴使用规则，确保资金流和票据流一致，形成金额和票据相互印证的机制。每日要汇总每个收费人员的收费情况，财务部应编制收费日报表，现金收入要即时送存银行，做到日清日结，需要出台配套的管理细则，还需要明确收费程序。患者则要根据收费单进行缴费，收费处人员需要核实单据，确保开出的收费单项目无误，才能收取患者缴纳的费用，还要为患者提供相应的收费依据。收费处将费用交给财务部门，经过财务人员审核才能入账。要想规避程序出错，民营医院还要做好收支业务控制工作，做好每日对账的工作，并落实月结算制度。若民营医院住院患者拖欠治疗费用，则可以制作欠费卡，利用收费管理系统定期收费，并尽快核实患者缴费情况，整合分析财务收款数据。

2.注重支出业务控制

民营医院的支出主要分为人员福利支出和商品服务支出两大类，应根据这两类支出的不同特点采取不同的控制措施，(1)人员福利支出的控制措施，医院是知识密集型的单位，医生和护士的业务水平决定着医院的医疗质量和医疗服务水平，民营医院没有公立医院吸引人才的优势，为了稳定医护队伍，科学的绩效评价体系和合理的工资、奖金的分配制度是关键，随着国家财税制度的改革不断深入，税收监管力度的加大，社保入税政策的执行，人员福利支出有明显的刚性特征，民营医院应根据自己的经营发展战略和经营目标，对人员福利支出在科学测算的基础上进行年度总额控制，每月根据业务量和利润的变化进行微调。医护人员的个人收入应进行绩效评价并与患者的满意度、医保政策执行情况等财务指标和非财务指标挂钩，从而引领职工个人的发展目标与医院的发展战略相契合。（2）商品和服务支出的控制，在商品和服务支出项目中，药品成本和耗材成本大概能占到整个支出中的40%，而且这部分支出是刚性的，是没有利润的。民营医院应对药品及耗材费用的结算等大额资金的支付建立严格的核算和审批手续，财务部应根据合同账期合理安排资金的支付，还需要出台相应的管理细则，明确实际管理标准。在此基础上，进行人员的合理安排，确保资金支出的各个环节安全。此外，还需要梳理医院的报销流程，对核算归档工作进行把控。从医院资金支出层面来看，要充分了解预算额度支取资金。民营医院科室与部门要使用资金，则需要向管理层提出申请，财务部门结合资金预算情况做好审批工作，报送院长审核签字才能支取资金。要想保证民营医院资金得到科学化的利用，就应当建设配套财务核算制度，将财务风险防控的作用发挥到最大化。医院内部审计部门要不定期地开展财务报表核查工作，尽早发现存在的动因，还能及时找到相关负责人。对于支取大额资金来说，要经过院领导签字。在民营医院财务部门与银行形成良好协作局面的同时，设置收款条件与取款标准，进而提高相应的资金保障。

（三）加强医院资产内部控制，规避资产流失风险

1.加强药品管理控制

药品是医院重要的流动资产，药品管理不仅专业性强，而且药品的质量关系到医疗质量，药品具有剂型多、在不同的存放地点核算单位不一致的特点，比如在住院药房药品会核算到它的最小单位片、支、粒等，药品的效期管理也是重要的管理内容之一。民营医院执行制度的刚性不足，容易出现药品在进销存管理不到位的问题。基于此，民营医院要从财务管理角度建立药品进销存管理制度，从药品购进到药品发出到患者手中全流程管理，对药库、门诊药房和住院药房都要有相应的药品管理制度，药品采购人员、仓库管理人员、发药人员不相容岗位相分离，落实岗位责任制，要建立对价值高的药品每日盘点制度，其他药品定期盘点制度。在HIS系统中建立效期预警机制，物流和票据流要一致，每日门诊药品收入与门诊药房药品发出的金额要进行核对 ，出现差异要及时查找原因，会计核算在“库存物资——药品”科目中增加“发出药品”三级明细科目。每日根据门诊药品收入记入该科目的借方，待月底结转门诊药品成本时记入该科目的贷方。对于住院药房发出药品与患者出院结账财务和住院药品收入及结转成本会存在一个时间差，每日住院病房给在院患者发药金额可以记入该明细科目“发出药品”科目借方，待月底结转出院患者药品成本时可以记入发出药品“贷方”，该科目的余额反映的是在院患者占用的药品金额。药品采购人员还需要做好药品存储环节的管控工作，安排专人进行检查，定期开展盘点严查工作，及时检查存在的异常部分，并且需要及时反馈给主管部门，安排医院责任人尽快处理。在实际药品出库的环节中，库房管理人员要严格把关、工作到位，并结合出库单核实的药品数量、出库的种类，还需要及时反馈给财务部门，进而为核算工作提供相应参考依据。

2.加强医疗设备控制

对于民营医院的实际资产来说，医疗设备购置的资产消耗比较多，自然是资产管理的关键构成部分。在民营医院的资产管理工作中，做好资产减值处理工作、运行维护工作具有一定的现实意义，也是引发风险问题的基本动因。医疗设备运行维护风险主要体现在以下几个方面：医疗设备使用效率不高、使用方式不当导致损坏风险。因此，民营医院需要出台资产设备的维护制度与使用制度，还需要保护精密、价值较高的仪器与设备，安排专门人员进行管理，落实保管责任人制度。通过建设医疗设备使用档案，确保设备监督运行到位，持续优化内部管理系统，还需要做好资产统计分析工作，开展动态化资产管理工作。若医疗器械产生故障，则需要经过医院领导批准后维修，并且将维修费用反馈给财务部门，做好审批工作。在完成了维修工作以后，编制资金支出明细表，还要反馈给上级部门存档。

（四）加强医院投融资控制，防范决策失误风险

1.强化筹资活动控制

民营医院的筹资活动，属于导致负债性风险问题发生的核心环节。若民营医院采用激进的筹资方案，或是扩大经营规模，则会使得医院实际偿债水平降低，面临较大还款压力，甚至威胁医院资金运行。民营医院应当加强筹资活动把控力度，在开展融资活动以前，评估医院偿还债务性资本金能力，还需要形成良好的风险防范意识。民营医院应发挥财务杠杆效应，利用商业信用、银行贷款等方式，提升综合资本盈利水平。

2.注重投资活动控制

民营医院缺乏健全的投资决策机制，各项投资活动的可行性论证也不全面，导致民营医院出现投资项目开展盲目的情况，甚至引发投资决策失误风险，带来较高的经济损失。医院为了避免投资决策失误，就需要开展投资过程全过程监督工作，还要落实投资决策集体审计责任制，并对投资决策程序进行梳理与控制。在医院建设大型固定投资决策、基本建设项目以前，开展投资项目可行性研究的工作，并组织更多专业人才开展项目投资测算工作。其中基本的测算目标就是存在的风险因素、货币的时效价值等，还需要编制投资预测报告。与此同时，组织相关责任人、相关部门进行集体决策研究，并分析基础建设项目、固定资产购置情况，了解实际效益。在固定资产投入运行阶段，财务人员也需要对投资效益进行追踪分析。

（五）提高信息沟通和监督水平

第一，民营医院要进行专门软件利用与开发，并结合医院的实际内部采购情况、资源消耗情况、库存实际情况，完成财务软件购置的工作，进而将财务软件的控制作用发挥出来，提升内部供应链管理、消耗管理水平。第二，增强民营医院的信息分析能力，上级主管部门要对医院运行情况进行分析，并充分了解医院运行阶段产生的成本与消耗情况，为医疗运行成本提供相应的参考依据。第三，梳理贯彻监督管理体系，民营医院应当开展专门审计部门设置工作，并对财务运行情况进行监督，确保监督管理工作到位。若民营医院无法设置独立内审部门，则需要谨慎选择中介机构，将外部监督的作用发挥到最大化。同时，真正从开展医疗设备购置审计层面、财务收支审计层面，逐渐转向管理审计，并及时洞察运营结算可能存在的风险漏洞，提升风险控制的针对性，逐步完善与优化内控体系，达到良好的内控效果。

三、结束语

民营医院做好内部控制工作，是做好内控管理工作、提升实际运营效率的关键手段。在内部控制工作的开展阶段，医院需要以财务风险把控为基本导向，还需要注重风险关键点的把控。从防范应收账款风险问题、资产流失风险问题、资金风险问题等角度入手，确保预算控制工作到位，提出相应的收支业务把控方案，注重资金管理、投融资管理工作，进而有效提升内控管理质量。与此同时，还需要利用全面预算管理手段，搭建风险评估体系，做好物资链条管理工作，及时进行风险预警，尽早提出防控方案，对应收款项与成本费用支出进行把控，以此推动民营医院的健康可持续发展。