文/杨春琴（南京邦德中医医院）

2009年我国新医改序幕正式拉开，国务院发布《卫生体制改革的意见》，对医疗改革提出了新的要求。2016年，政府取消药品加成，随后又推行医疗耗材零加成的政策，给民营医院营业收入造成了巨大影响。为了促进民营医院健康发展，国家陆续出台多项政策与指导文件，营造了良好的政策环境，也加剧了医疗行业的竞争，促进了多元竞争格局的形成。新医改政策对民营医院药品收入及医疗耗材收入的约束，再加上市场的激烈竞争，让民营医院面临着巨大的财务风险与经营管理风险。提供公共医疗卫生服务这一特殊性质，决定了民营医院在经营管理中既要关注经济效益，又要重视社会效益。如何在新医改政策引导下，通过科学的管理降低成本，提高资金的有效运用，实现对风险的精准识别与防控，维持并提升经济效益、社会效益，成为当前民营医院亟须解决的问题。

一、民营医院全面预算管理特点

民营医院全面预算管理具有战略性、系统性和全过程性的特点。从时间上看，民营医院根据当前内外环境变化对自身战略发展作出统筹规划，制定战略目标。

基于此，计划安排医院未来一定时间内的经营管理活动。从空间上看，民营医院围绕战略目标设计预算目标，按照各部门、科室的业务特点将其细化至岗位，细分到具体数据与时间。全面预算管理并不是在各部门、科室独立运行，而是一项系统性的工程，涉及财务、业务、资金、成本、患者服务等多个方面，涵盖思想环境、制度体系、组织架构、管理信息化、人才培养等多项管理内容，需要各部门、各科室的共同参与。站在业务的角度看，全面预算模式下从经济业务的发生到结束，民营医院实施全过程监督，关注事前、事中和事后不同阶段的成本、资金管控[1]。

二、民营医院全面预算管理中存在的主要问题

（一）预算意识欠缺

1.业务部门预算认知较为片面

南京邦德中医医院（以下简称邦德中医）全面预算管理实施初期，由于预算管理经验匮乏，编制预算以财务部门为主。在此影响下，业务部门中的许多人员对全面预算的认知呈现出片面化的特点，具体表现为将全面预算定义为财务部门的工作。因此，管理实践中业务部门的全面预算参与度较低。

2.各科室对成本预算管控不重视

邦德中医设有中医肝肠科、中医肿瘤科、中医骨科、中医外科、中医康复科、中医妇科等多个科室，并建立了五大诊疗中心。在长期的经营管理中，各科室始终关注硬件设备的更新以及临床诊疗技术的提升，对成本预算管控并不重视，也不明确自身的预算管理责任，影响了全面预算管理工作的深入推进。

（二）预算编制不合理

1.编制依据科学性不足

预算编制是全面预算管理的开端，对编制依据的选取直接影响编制质量。邦德中医在预算编制过程中，并没有以医院的战略目标、经营计划、当前经营管理情况作为编制依据，也没有考虑到市场环境变化对预算的影响，仅是参考历史预算数据、凭借往期预算经验来进行编制，造成编制依据不具有科学性[2]。

2.编制程序不完善

邦德医院预算编制程序并不完善，仅是“自上而下”的，决策管理层直接指定预算编制方案并下放预算任务，各科室、部门被动接受。而且，由于医院内部并未建立横纵联合的信息沟通机制，医院各部门、科室间的横向沟通以及上下层间的纵向沟通不畅，各部门、科室及各管理层级并未真正参与到预算编制中，降低了预算编制的合理性与可操作性，也影响了后续预算目标完成度的提升。

编制方法与预算目标及指标体系设计是编制程序中的重要内容，从当前邦德中医预算编制情况来看，存在编制方法不当、预算目标及指标设计不完善的问题。

（1）编制方法选择不当

各部门、科室的业务范围不一，预算内容有明显差异，医院应当采取针对性、差异化的预算编制方法。但是，具体编制实践中对于预算编制方法的选择并不适当，仅采用单一增量法进行编制，将上一预算期内的预算数据作为参考，按一定比例上下调整后得出预算数据[3]。这样的编制方法，既没有对医院内外环境中存在的预算动因进行充分考虑，又遏制了编制方案合理性与可操作性的提升。

（2）预算目标及指标体系设计有待加强

预算目标的设计需要医院平衡好长期战略发展与短期经营管理间的关系，而预算指标体系的设计需要医院认识到非财务因素的影响，增加非财务指标占比。然而，邦德中医预算目标的设计仅考虑到了短期的经营管理，并未与医院长期的战略规划进行深度融合，预算指标体系的设计表现出了明显的财务倾向性，非财务指标占比较少，导致预算管理在达成战略目标与经营目标、促进绩效考核等方面的功能难以实现。整体来看，邦德医院预算目标及指标设计还有待进一步加强。

（三）预算执行不到位

1.预算下达不力

预算下达不力是全面预算执行中存在的主要风险之一，极有可能造成执行、考核无据可依。受预算目标与指标体系设计不足的影响，再加上各科室的预算参与度不高，邦德中医全面预算管理中预算下达不力的问题较为严重，业务部门及各科室并不清楚自身的预算管理责任与任务。

2.全流程执行控制机制欠缺

全流程执行控制机制的建立，有利于增强预算执行效果，做到执行偏差问题的及时发现与处理。邦德中医全流程控制机制欠缺主要表现在以下几个方面：一是事前没有针对各部门、科室制定具体的预算执行计划，而是直接由财务部门开展预算执行工作；二是事中缺少对执行过程的有效监督，没有设置专门的监督岗位承担预算执行监督工作；三是事后预算执行与分析机制尚未完全形成，缺乏对执行重大偏差深层次原因的分析。

三、民营医院加强全面预算管理的措施与建议

（一）渗透全面预算管理理念，促进全员参与

1.改善业务部门对预算管理的片面认知

民营医院应当将全面预算管理内容列入业务集中学习培训计划中，采取线上视频学习、线下授课加分组讨论等形式针对业务部门开展全面预算管理相关培训活动，改善业务部门对预算管理的片面认知，纠正相关人员“预算是财务部门的工作”这一错误认知，建立其参与预算管理的意识。在日常的经营管理中，民营医院可给予业务部门预算参与的机会，引导相关人员应用财务管理知识解决业务中的预算超支问题，从而对业务人员产生潜移默化的影响，使其将预算理念根植于心。

2.各科室树立成本效益意识，做好成本预算管控工作

成本预算在全面预算中属于业务预算，关系到医院经济效益和社会效益的提升。民营医院应当遵循医疗技术提升与成本预算管理相结合、经济效益与社会效益并重的原则，向各科室进行成本预算管理的宣传教育，帮助各科室人员树立成本效益意识，同时宣传医院特有的成本管理理念，使各科室人员明确科室内部成本控制与医院总体效益提升是相互联系的，形成降本增效的思想态度，进一步做好成本预算管控工作，并参与到全面预算管理中来。

（二）优化预算编制，增强编制合理性

1.科学确定编制依据

医院预算并非一成不变，而是受医院内外环境变化的影响发生动态变化。

外部受市场、行业、经济及政策等因素影响，内部受医院战略、经营计划、管理制度等因素影响。民营医院在预算编制过程中，应当充分考虑内外环境中存在的预算动因，基于此科学确定编制依据，而不是单纯参考历史预算数据、凭借往期预算经验来进行编制。

2.完善编制程序

相对健全的预算编制程序是“两上两下”式的。医院决策层下发预算编制通知，执行层各部门、科室选择适当的预算方法编制预算草案，交于管理层、决策层进行层级审核、评议，形成最终的预算方案；决策层以战略目标为指引对预算目标进行层层落实，指导、监督预算方案的执行，并结合实际情况作出必要的预算调整。民营医院应当对现行预算编制程序进行完善，构建“两上两下”式的编制程序，同时，划分预算编制责任与工作任务，以满足全面预算模式下的编制需要。比如，对于学科发展计划、医疗设备、医疗项目等方面的预算，由临床病区、医技科室提出编制要求，为后续的科室精细化管理奠定坚实基础。为了确保预算编制程序的正常运行，民营医院有必要根据不同阶段、不同内容的预算管理职能需要对现行组织架构进行调整，建立专业化的管理组织承担全面预算管理工作的实施。

（1）合理选择编制方法

当前民营医院可应用的预算编制方法多种多样且各有利弊，医院应当结合实际业务情况，基于对不同编制方法适用范围及特点的深入思考，合理选择编制方法[4]。

比如，根据福建省肿瘤医院财务处处长陈新平教授的预算编制经验，对于医院各项收入与支出可以将增量法与零基预算法相结合进行测算，根据业务所反映的预算执行情况以及医院战略目标、实际经营管理情况，选择更为恰当的预算数据作为预算建议数。

（2）加强预算目标及指标体系设计

医院预算目标的本质在于阶段性落实医院战略目标，倘若预算目标和战略目标间的关系没有平衡好，就无法准确反映医院的经营管理与服务情况，并说明医院资源分配的优先顺序及合理性，从而引起预算管理短期行为的发生，造成资源浪费。因此，民营医院在预算目标设计中，要以医院战略目标为指导进行设计，将战略目标分步骤落实到预算中[5]。

预算管理中的多种非财务因素，如内部业务流程、患者、员工学习与成长等，会对全面预算管理成效产生直接影响[6]。所以，对于民营医院而言，不仅要关注财务指标的设计，还要重视非财务指标的设计。基于平衡记分卡的预算模式能够将财务指标与非财务指标进行有机连接，实现战略规划在具体预算执行行动中的落实，便于医院平衡好预算目标与战略目标的关系。民营医院可根据实际需要确定是否构建基于平衡记分卡的预算模式。

（三）加大预算执行力度

1.扩大预算覆盖面，实现预算全覆盖

医院全面预算相关制度实施办法总则明确规定，要将医院的所有经济活动纳入预算管理范围。全面预算管理包括收支、成本、投融资及业务等多项预算内容，涉及人财物等多方资源以及供应链产供销等多个环节。民营医院应当扩大预算覆盖面，实现预算全覆盖。

在此过程中，加快一体化管理系统平台建设，建立数据链接，打破HIS、OA、PACS等各管理系统间存在的“系统边界”，将所有预算要素整合到统一的系统平台上，向采购前端与患者后端进行预算延伸，并通过建立预算数据库获得准确、客观、全面的预算数据，为各科室、部门及医院决策管理者了解预算执行情况、分析执行差异原因提供有力支持。

2.加强信息沟通机制建设，提高预算下达及时性

民营医院从制度建设、信息化建设两方面入手，建立横纵联合的信息沟通机制，畅通沟通渠道，横向促进各科室、部门的信息沟通，纵向推动医院上下层的信息交流，从而提高预算下达的及时性。制度方面，明确全面预算信息报告的责任人及报告流程，合理设置上下层间的预算下达与信息反馈程序，同时对各科室、部门间的信息沟通数量及质量提出清晰的要求。信息化建设方面，优化信息管理流程，加强信息系统的改造、整合与维护，在已有系统平台中开通用于预算下达的专属渠道。

3.实施预算管理全程跟踪，做好预算执行动态管控

民营医院实施预算管理全程跟踪措施，不仅要重视编制环节的预算管理，也要重视执行、考核环节的预算管理，同时围绕预算执行做好动态管控工作。

具体执行中，建立“事前-事中-事后”的全流程执行机制，事前针对各部门、科室制定具体的预算执行计划，细化各部门、科室的预算执行责任；事中在一体化管理系统平台支持下动态监督预算执行过程，并设置专门的监督岗位承担预算执行监督工作；事后加强预算执行分析与反馈，探索重大执行偏差的深层次原因，提出有效的偏差处理措施。

四、结语

综上所述，民营医院全面预算管理具有战略性、系统性和全过程性的特点，开展相应的管理工作，对民营医院达成战略目标、建立系统化的管理制度体系与全过程管理机制具有重要意义。

当前类似于邦德中医这样的民营医院，在全面预算管理中仍然存在许多不足，如预算意识欠缺、预算编制不合理、预算执行不到位等。民营医院应当从上到下渗透全面预算管理意识，促进全员参与，一方面改善业务部门的片面认知，另一方面建立各科室的成本效益意识，并从编制依据、方法、程序、目标及指标体系等多方面入手优化预算编制，提高编制合理性，同时紧抓信息化发展机遇，充分利用信息技术及系统优势加大预算执行力度，从而促进全面预算管理在医院内部的深入推进。