□万霄方

从2013年开始我国老年人口开始有老龄化现象，甚至出现高龄化，在此背景下，国家颁布了系列指导文件，提出整合现有资源，探索医养结合模式[1]。本文从我国当前城市老年人的实际生活需求出发，以解决老年人的养老与医疗问题为目的，根据珠三角城市群的特点，探索珠三角地区“医养结合”养老服务体系。

一、健康老龄化的特征与养老需求分析

从第五次、第六次和第七次人口普查的情况来看，2010～2020年人口老龄化出现加速，三次人口普查65岁以上的人口占比分别为7.1%、8.9%、13.5%[2]。“七普”数据显示，我国的老年人口数量已经逼近中度老龄化的警戒线[2]。另外，这些年来，大湾区和城市群的老年人口流动除了省内留动外，省际流动亦非常突出，有明显的聚集现象。健康老龄化包括老年人生理与心理健康和良好的社会适应能力、健康预期寿命的延长以及与社会整体相协调、人文环境健康。既要提高老年人的健康状态，也要延长老年人的自理年限。在这种背景下，需要深入研究养老模式，因地制宜制定适宜的养老服务体系。

二、医养结合养老模式发展现状及问题

自从“医养结合”概念提出后，出现了最基本的三种模式：一是既有医疗机构内增加养老内容；二是既有养老机构内增加医疗内容；三是医疗与养老机构二者相互合作。医疗类别可以划分为西医与中医，医院级别又可以划分为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，养老机构分为大型、中型、小型或社会机构、政府配套机构，医养结合结合重组衍生出十多种组合模式。

目前实践中有些常用模式造成资源利用不充分甚至损失浪费，影响了医养结合的绩效和机构应有的经济效益。如“大养老+小医疗”模式，即中小型养老机构新建医疗机构模式，难以解决应有的医疗保障，且容易“劳民伤财”；“大医疗+小养老”模式，即大医院增设养老服务，养老效益不好，往往得不偿失；“医疗机构为养老机构开设绿色通道”，一般难有实质性合作，市场化运作难等[3～4]。

医养结合的模式很多，每一模式都有适宜条件和相应优缺点。由于各地条件千差万别、养老方式多种多样、发展定位各有差异，要从充分利用资源、促进资源共享、提高资源配置效率、提升社会经济综合效益等方面，区分不同养老方式(机构养老、社区养老、居家养老)、不同层级(城区、郊区)、不同规模的养老服务主体，再选择适宜的医养结合模式，才能适应当地条件和未来发展趋势，充分满足城市老年人群的生活需求，并能给行业与社会带来社会与经济等效益。

三、珠三角地区的养老服务体系研究

珠三角城市群的医疗与养老资源比较充足，但各个城市的资源配置和对应产业发展不均衡。其中，大部分好的资源集中在深圳和广州两个城市。另外，各个城市的相关政策、社会服务等差别较大。随着经济发展和人们生活水平的提高，珠三角高净值老年群体逐渐增多，其改善型养老需求逐步增加。

(一)充分发挥“居家+社区”基础养老的作用。一方面，居家养老是每个家庭最基础的养老单元，它不仅符合中国人的传统习惯，还是目前大家首选的主要养老方式[5]；另一方面，我国养老服务供给呈现“哑铃形”特征、养老服务需求为“橄榄形”特征，普通老年人对生活照料及护理等需求较多，但中间水平等级消费配套相对不足[6]。要解决这一问题，应充分发挥“居家+社区”基础养老的作用，推进“居家+社区”养老融合发展。

目前，“居家养老”与“社区养老”的医养结合滞后于“机构养老”，远远不能满足实际需求。“社区养老”与“居家养老”应相互支撑、密不可分：“居家养老”必须在社区建立社区卫生服务中心作为依托才能满足迅速上门服务需求，“社区养老”规模普遍较小，社区卫生服务中心只有同时开展“社区养老”才能有经济效益。探索“居家养老”与“社区养老”融合发展的医养结合模式显得非常必要。可以探索“医养结合机构(包括社区卫生服务机构和社会专业医疗机构)+社区老年人照料与护理服务中心+居家养老”的结合模式。在“社区养老”基础上，以医养机构(包括社区卫生服务机构和社会专业医疗机构)为主体，托管老年人照料服务中心(或社区护理站)，开展“居家养老”，向各个社区所有家庭有需求的居家老人提供合适的居家养老服务，实现“社区、居家、社区及机构养老”三者融合发展。

居家养老位于“居家+社区”组合模式中的重要基础位置，家庭主要成员是照顾居家老年人的主要群体，一方面，针对家庭成员仅能提供部分生活照料的非空巢老人，可以拓展“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”模式。另一方面，针对空巢家庭，结合“互联网+”，可拓展运用“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”型模式。

推进“居家+社区”同步发展，最重要的是充分利用和发挥出社区在养老中的纽带作用。对应的需要确立和完善社区在养老中的基本责任，整合社区卫生服务机构、社会专业养老服务资源，培育扶持专业化养老服务机构开展社区居家养老服务，为居家老年人提供连续性的医疗和养老服务。一是综合性的社区卫生服务中心应街镇全覆盖，在有条件的社区内建设“社区老年中医健康驿站”，提高社区养老服务中心等相关机构配置数量，对于未来新建城市社区，在社区建设过程中应同步建设配套相关养老设施和机构，可以拓展“社区医养设施共建共享”型模式；非新建者老旧小区因地制宜实施改造，配置养老服务设施，对养老服务设施，根据实际无偿或低偿提供给养老专业服务组织使用。二是培育专业化、集团化、大型品牌连锁化居家和社区养老服务品牌。制定扶持政策，鼓励社会力量组办居家和社区养老服务机构。三是建立完善“医养结合”模式的具体工作细则，实现各级养老服务的有机联动。四是多开展老年人宜居社区创建活动。积极探索中医健康科普进社区模式，整合优质中医药资源，开展社区中医健康讲堂，开展“健康科普进社区”活动，为社区居民开展不同形式的中医药健康科普活动，并形成常态化。充分发挥我国中医的特色，重点突出中医保健服务与养老服务相互融合的创新模式。

“居家+社区”养老服务基层养老模式，让社区转变成“大居家”的养老空间，就可以依靠社区养老建设提供更高层级的更加丰富精准的养老服务。就需要以社区为基本单元，确立社区大居家空间对养老设施的总量配置需求及空间布局。充分发挥现有扎实的基础设施建设优势，共同整合资源，根据本地社区实际情况，多组合研究，探索适合本地市场本社区需求的社区居家养老服务模式。

(二)发挥专业养老机构在服务失能老年人中的重要作用。居家+养老模式能满足大多数城市老年人的需求，但针对失能老人，这种传统的方式已无法满足他们的需求，应根据失能老年人对养老需求的增加，研究建立更有保障的服务体系[7]。相应地去发展多种层级需求的服务机构，为了提供可靠的保障服务，就需要培育专业规范化的服务机构专门为社会失能老人提供照料、护理、康复等方面服务。要发挥社会养老机构为失能老年人提供养老服务的支撑作用。

(三)利用互联网优势提供养老服务。充分发挥城市群互联网成果和技术力量，大力发展并提供更好等级的“互联网+养老”服务模式，建设城市针对老年人养老的管理与服务平台，为健康养老产业发展提供信息化服务支撑[8]。一方面，提升要便民服务水平，建设互联网医院运营平台；另一方面，推进电子健康卡创新应用，为实现珠三角跨地域、跨机构医疗卫生服务“一码通”和院际检查检验结果“一单通”打基础。

(四)跨区域协调联动模式。一方面，广深一线城市地区养老需求旺盛、政府投入较大、政策法规完善、市场环境较好，但是高成本降低了消费能力、抑制了市场需求；另一方面，周边房价、地价相对较低，劳动力资源丰富，在发展养老产业方面具有成本优势。充分利用广州和深圳市场的巨大需求，在周边城市发展提供相关养老服务配套产业，既可以为大城市提供更多服务，满足广深两地的养老需求，还能够极大地带动周边城市养老服务产业结构升级，飞速发展，推动经济增长。因此，迫切需要探索跨珠三角地市地区的资源共享和利益协调机制，建立符合珠三角城市群多地养老服务协同发展模式，提出如下建议：跨地市医养结合机制的建立；跨地市养老人力资源有效配置；完善跨珠三角地市养老服务标准体系，打造一体化养老服务市场。