吴亦峰 胡培灿 刘丰 张继付 涂朝勇 范树养 吴颐俊 吴炉忠 饶昊 毛得伟

混合型肝癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）是原发性肝癌的一种亚型，通常指同一肿瘤内肝细胞癌和肝内胆管癌成分密切混合的肿瘤[1]，发病率较低，临床表现个体差异很大，占原发性肝癌的0.4%～14.2%[3-6]。cHCC-CCA的诊断与肿瘤内肝细胞癌和肝内胆管癌的成分比例无关（没有明确的截断值），但生物学特征却与组织学成分密切相关，介于肝细胞癌和肝内胆管癌之间，具有高度的异质性[2]。现有关于cHCC-CCA的报道大多为仅限于小宗病例或个案报告。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（Surveillance,Epidemiology,and EndResults,SEER）数据库是由18个癌症注册中心共同建立的公共免费数据库，覆盖了约30%的美国人口癌症信息[7]。列线图是一种可靠且直观的统计预测模型，通过分析肿瘤相关危险因素准确预测不同患者的生存率。本研究利用SEER数据库筛选cHCC-CCA的独立危险因素，构建和验证预测cHCC-CCA患者生存的列线图，从而指导临床医生作出更好的临床决策。

1 资料和方法

1.1 资料来源和收集 由于美国癌症联合委员会第6版肿瘤淋巴结转移（tumor node metastasis,TNM）分期只适用于2004—2015年，因此最终将2004—2015年期间诊断为cHCC-CCA的患者纳入本次研究。研究使用SEER*Stat（v8.3.6版本）软件从SEER数据库中提取1975—2018年cHCC-CCA患者的数据。采用肿瘤疾病分类编码（ICD-O-3：8180）和部位编码（C22.0和C22.1）筛选cHCC-CCA病例。对cHCC-CCA患者的人口学信息进行回顾性分析，包括生存状态、生存时间、年龄、性别、种族、TNM分期、分化程度、治疗方式、化疗和放疗数据。所有信息均可在SEER数据库中在线公开获得。将检索得到的cHCC-CCA患者按7∶3随机分为训练组和验证组。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：2004—2015年组织病理学诊断为cHCC-CCA；年龄≥18岁。排除标准：生存时间＜1个月；TNM分期不明确、人种和治疗方式未知；临床或尸检诊断为cHCC-CCA；随访资料不完整（如生存时间和生存状态未知）。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0软件和R软件4.1.0版。计数资料用频数描述，使用χ2检验或Fisher检验进行组间比较。使用X-Tile软件确定年龄的最佳截断值，并以此为分类变量，将患者分为3组。使用Kaplan-Meier检验绘制生存曲线，使用Cox回归检验进行单因素和多因素分析，确定影响cHCC-CCA患者预后的危险因素，并使用具有统计学意义的因素构建列线图。训练组和验证组中使用rms函数计算一致性指数，指数越接近1说明模型对预后的预测越准确，绘制ROC曲线，以AUC评估列线图的预测效能，创建校准曲线以评估列线图预测的准确性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 cHCC-CCA患者人口学资料分析 SEER数据库中共收录2004—2015年符合条件的cHCC-CCA患者407例，其中未接受手术治疗患者191例（46.93%），接受局部治疗患者22例（5.41%），接受肝切除患者135例（33.17%），接受肝移植患者59例（14.50%），接受放疗患者40例（9.83%），接受化疗患者165例（40.54%）。患者生存时间为1～155个月，中位生存时间为13个月。1、3和5年生存率分别为51.11%、30.96%和27.27%。按7∶3比例分为训练组287例，验证组120例，两组患者人口学资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 训练组和验证组cHCC-CCA患者人口学资料比较（例）

2.2 cHCC-CCA患者预后的危险因素分析 单因素分析显示，性别、人种、放疗情况、化疗情况、甲胎蛋白水平和肝纤维化程度与总生存期无统计学相关性（P＞0.05），年龄（P＜0.01）、分化程度（P＜0.05）、手术方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）与总生存期有统计学相关性。将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素分析，以风险比（hazard ratio,HR）表示，结果显示年龄（P＜0.05）、分化程度（P＜0.05）、手术方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）与总生存期独立相关，见表2和表3。

表2 影响cHCC-CCA患者预后的单因素分析

表3 影响cHCC-CCA患者预后的多因素分析

2.3 cHCC-CCA患者的生存率分析 Kaplan-Meier曲线显示，年龄≥74岁、低-未分化程度、未手术和TNM分期Ⅳ期均与较差的总生存率相关，见图1。

图1 不同病理特征cHCC-CCA患者的Kaplan-Meier曲线（a：年龄；b：分化程度；c：TNM分期；d：治疗方式）

2.4 列线图的构建和验证 根据Cox回归分析确定的独立危险因素创建列线图，并显示每个变量的具体分数；通过将每个变量对应的分数相加来计算特定cHCC-CCA患者的总分，并从总分量表上的位置绘制一条直线投影到底部量表，从而为患者估计1、3和5年的生存率，见图2。使用ROC曲线、一致性指数以及校准曲线，确定列线图的区分优势。训练组患者1、3和5年生存率的AUC分别为0.839、0.868和0.857。验证组患者1、3和5年的AUC分别为 0.791、0.787和0.841，见图3。可见列线图模型显示出良好的辨别力。

图2 cHCC-CCA患者生存的列线图

图3 训练组和验证组患者1、3和5年的ROC曲线（a1～a3：训练组;b1～b3：验证组）

绘制训练组和验证组患者1、3和5年生存率的校准图，结果显示，训练组一致性指数为0.767（95%CI：0.738～0.796），验证组一致性指数为 0.757（95%CI：0.708～0.806），列线图的预测与实际生存结果具有良好的一致性，见图4。

图4 训练组和验证组患者1、3和5年生存率的校准曲线（a1～a3：训练组；b1～b3：验证组）

3 讨论

cHCC-CCA由肝细胞来源的肿瘤细胞和胆管细胞来源的肿瘤细胞构成，具有不同的组织学类型。目前世界卫生组织的分类报告描述了2种主要类型的cHCC-CCA，分别为经典型和具有干细胞特征的cHCC-CCA，其中干细胞特征型cHCC-CCA又可进一步分为3个亚型，即典型、中间型和胆管细胞型，暗示了其异质性的致癌途径[8]。与单纯的肝细胞癌或肝内胆管癌相比，cHCC-CCA已被证明具有独特的临床病理学特征和预后[9]。但由于cHCC-CCA的罕见性和复杂性，针对其人口学特征和临床特征的报道有限，研究结果也不完整[10]，因此选用大型数据库作为临床数据的来源。目前SEER数据库已被广泛用于检查各种常见癌症的发病率、临床特征以及预后情况。本研究对SEER数据库进行多因素分析，结果发现年龄、肿瘤分化程度、治疗方式和TNM分期因素是影响cHCCCCA患者总生存率的独立临床风险因素。使用Xtile软件分层分析发现年龄增加对cHCC-CCA患者术后生存率存在负面影响，这一结果与Chaobin等[11]和Zhou等[12]研究结果类似，表明年龄增加是患者生存的独立预后因素。可见，在评估cHCC-CCA患者预后情况时，考虑年龄因素可以提高准确性。此外，病理分级被认为是许多癌症的重要预后指标，有研究发现分化程度良好的cHCC-CCA在肝切除[13-14]和肝移植[15]术后的复发率往往更低，这表明肿瘤分化可能与肿瘤的复发密切相关，与本次研究发现的肿瘤分化程度与患者的总体生存率有显著相关性（P＜0.01）的结果相似。

多数研究都认同导致cHCC-CCA高复发率和低生存率的临床预后因素包括最大瘤体直径（＞5 cm）、淋巴结受累、多灶性、血管侵犯和远处转移[16]。TNM分期系统整合了上述几项因素并对肝癌患者进行分期评估，在评估肝细胞癌或肝内胆管癌患者的严重程度和预后中使用广泛。TNM分期系统已被证实是cHCC-CCA的预后系统[3]，但也有研究认为其预测能力可能不如其他标准[17]。本次研究联合TNM分期和其他独立因素并构建列线图，结果发现该列线图预测cHCC-CCA患者总生存率的一致性指数在训练组中为0.767，在验证组中为0.757。

由于cHCC-CCA的双重性质，在浸润转移方面，cHCC-CCA对门静脉和肝静脉侵犯情况与肝细胞癌相似，在淋巴结转移方面与肝内胆管癌相似[18-19]。因此术前难以通过影像学特征明确诊断，且目前cHCCCCA诊治的管理没有明确的指南，而手术切除仍是唯一可提供治愈性治疗的方法。因此cHCC-CCA的治疗主张在保证足够的肝脏储备前提下进行，完全性切除肿瘤保证切缘阴性，并同时进行淋巴结清扫。

此外cHCC-CCA是一种预后不良的侵袭性肿瘤，这可能与高复发率有关。本次研究中，接受手术切除与接受肝移植患者的总生存率存在显著差异（P＜0.01），肝移植患者具有更好的总生存率。但目前肝移植对cHCC-CCA患者的受益仍然存在很大争议。一项多中心回顾性研究发现，无论肿瘤负荷如何，接受肝移植的cHCC-CCA患者总生存期（P＜0.05）和无病生存期（P＜0.01）均显著优于接受切除术的患者[20]，与本次研究相似。Chan等[21]对3例接受肝移植治疗的cHCC-ICC患者的研究发现，2例接受肝移植术患者生存期分别为25和35个月，超过接受切除术的患者。但该项研究的规模较小，研究结论可靠性存疑。而Maganty等[22]报道发现3例肝移植患者，仅1例患者存活期达8.5年后且移植后无复发，另外2例患者分别在移植后144和155 d死于肿瘤转移。一项同样来自SEER数据库的研究显示，55名接受肝移植的受试者中，5年生存率达41.1%，疾病特异性生存率为52.8%，与手术治疗组相比，肝移植患者没有明显的生存获益[23]。Song等[24]研究也发现，移植患者与切除患者的5年总生存率和无病生存率均无统计学差异（5年总生存率分别为42.1%和50%，P＞0.05；5年无病生存率分别为26.2%和37.5%，P＞0.05）。可见肝移植对cHCCCCA患者的生存益处并不明确，但不可否认的是肝移植仍是一种潜在的治疗方法，未来需要在多中心的大型研究中继续进行前瞻性验证，以便对获得的益处以及未知的风险进行谨慎客观的评估。本研究还发现局部治疗的患者生存结局均比肝切除和肝移植患者更差。局部治疗包括经动脉化疗栓塞和经皮穿刺治疗（经皮乙醇注射和射频消融），是目前不可切除和切除后复发肝癌的最广泛使用的治疗方法。与肝细胞癌相比，许多cHCC-CCA患者的血管更少且纤维化程度更高，因此限制了经动脉化疗栓塞治疗的疗效[25]。

本研究在TNM分期的基础上联合其他临床预后因素构建列线图，具有更加良好的生存预测能力，但仍存在局限性。首先，本研究为回顾性的公共数据库分析，不能排除病例选择的偏倚和失访偏倚。其次，由于只有内部验证，缺乏在外部进行验证列线图预测的准确性。尽管模型训练组和验证组的一致性指数均＞0.75，但再次受本研究资料限制，未能根据最新的TNM版本进行分期。此外研究缺乏一些未公布或是具体不详信息，如缺乏癌抗原19-9（CA19-9）、肝脏储备功能的数据或者淋巴结清扫情况、甲胎蛋白和肝纤维化情况等许多数据。最后，由于cHCC-CCA数量较少，本研究未能对不同肿瘤分期阶段的治疗进行亚组分析。因此，未来列线图需要在最新的TNM分期情况下，使用更大的样本进行验证和优化。

总之，cHCC-CCA是一种具有高度侵袭性和异质性的肿瘤，预后极差。本次研究基于SEER数据库，将TNM分期与临床危险因素结合，分析并预测cHCCCCA患者的总生存率。这种综合列线图对预测cHCC-CCA患者的预后具有一定的参考价值，可支持临床医生在筛查高危患者中的临床决策。