袁茜宁 董怡晨 卿玲玲 赵瑾 杨晓萍

IgA 肾病（Immunoglobulin A nephropathy，IgAN）是指肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主，主要依靠肾活检确诊的肾小球疾病，在我国肾小球疾病中最为常见，是终末期肾脏病（End stage kidney diseases，ESKD）的重要病因。相关研究表明，老年、男性、高水平蛋白尿、高血压、高脂血症、较低的肾 小球 滤 过 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）[1]以及严重的肾脏病理损害[2]等已成为IgAN 进展的危险因素。随着人们生活水平的提高，饮食结构有了很大调整，故高尿酸血症的发病率也不断升高，也有研究证实，尿酸水平可能与IgAN 的进展呈正相关[3]。IgAN 的重要标志是24h 尿蛋白定量，本研究旨在对不同蛋白尿水平的IgAN 患者进行临床与病理资料的分析，进而探讨高尿酸血症与IgAN 患者临床、病理特征间的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2010 年1 月～2021 年12月肾活检诊断为IgAN 的患者204 例为研究对象。排除标准：①年龄≤16 岁者；②肿瘤相关性肾病；③乙肝相关性肾炎患者；④其他继发性IgAN（紫癜性肾炎、慢性肝病肾损害、狼疮性肾炎等）；⑤临床资料缺失较多患者。本研究已通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 分组方法根据血尿酸水平将肾活检诊断为IgA肾病的204例患者分为尿酸正常组与高尿酸血症组。分析两组患者之间临床、病理特征的差异。高尿酸血症定义：男性空腹血尿酸水平>420μmol/L，女性空腹血尿酸水平>360μmol/L。依据24h 尿蛋白定量分为24h 尿蛋白定量<1g、24h 尿蛋白定量≥1g两组。

1.3 观察指标①社会人口学相关资料：包括性别、年龄、民族、吸烟史、肾病家族史、高血压病史、糖尿病病史、血尿史、发病诱因（上呼吸道感染、腹泻、腰痛等）等。②临床资料: 收集患者肾活检住院期间的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）等指标，测定空腹血糖（GLU）、血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血清甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、血清尿酸（UA）、血清IgA、血清IgG、血清IgM、C3、24h 尿蛋白定量等指标。采用CKD-EPI 公式估算eGFR。③肾脏病理资料：肾活检组织标本经常规处理，行免疫荧光、光镜和电镜检查，应用直接免疫荧光法检测免疫球蛋白及补体沉积。石蜡切片采用 HE Masson PASM 染色。光镜标本参考牛津分级进行病理分级。IgAN 牛津分型标准：①系膜细胞增生（M0/1）：系膜增殖积分<0.5 为M0，系膜增殖积分>0.5 为M1；②内皮细胞增生（E0/1）：E0 为无，E1为有；③节段性硬化或粘连（S0/1）：S0 为无，S1 为有；④肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）：≤25%为T0，26%～50%为T1，>50%为T2；⑤细胞或纤维细胞新月体（C0/1/2）：无新月体为C0，<25%为C1，>25%为C2。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料呈正态分布的用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，非正态分布用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用秩和检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，多重比较采用Bonferroni 校正。采用 Pearson 法进行相关性分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较2010 年1 月1 日～2021年12 月30 日于我院行肾活检患者共835 例，检出原发性IgAN 患者249 例，占同期全体肾活检的29.8%。本研究结合排除标准后共纳入原发性IgAN患者204 例，占全体肾活检人数的24.43%。其中男93 例，占45.6%，女111 例，占54.4%，男女比例为0.84:1，汉族195 例（95.59%）。其中高尿酸血症组76 例（37.25%），尿酸正常组128 例（62.75%）。在IgAN 患者中，与尿酸正常组相比，高尿酸血症组男性较多，SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC、血清IgG、尿蛋白定量均较高，有发病诱因者较少，eGFR 较低，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者肾脏病理情况比较两组在系膜细胞增生和肾小管萎缩或肾间质纤维化方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；在内皮细胞增生、节段性硬化或粘连、细胞或纤维细胞新月体形成方面，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组病理分型分布情况比较[n（%）]

2.3 UA 水平与各临床指标相关性分析Pearson 相关分析显示，UA 水平与SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC、24h 尿蛋白定量呈正相关；与eGFR、血清IgG 水平呈负相关，与Hb、ALB、TP、血清IgM、血清IgA、血清C3 无相关性，见表3。

表3 UA 水平与不同临床指标相关性分析

2.4 不同蛋白尿水平患者临床资料的比较

2.4.1 24h 尿蛋白定量<1g 者共115 例，高尿酸血症及尿酸正常患者分别为37 例（32.17%）、78 例（67.83%），与尿酸正常组相比，高尿酸血症组男性居多，SBP、MAP、Scr、BUN、TG 均较高，eGFR 较低，系膜细胞增生MI 分型较多，差异具有统计学意义（P<0.05），两组其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 24h 尿蛋白定量<1g 患者的临床资料比较

续表4

2.4.2 24h 尿蛋白定量≥1g 患者共89 例，高尿酸血症及尿酸正常患者分别为39 例（43.82%）、50 例（56.18%），与尿酸正常患者相比，高尿酸血症患者男性居多，SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC 均较高，eGFR 较低，肾小管萎缩或肾间质纤维化程度较重，差异具有统计学意义（P<0.05），两组其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 24h 尿蛋白定量≥1g 患者的临床资料比较

续表5

3 讨论

IgAN 是全球最常见的肾小球肾炎，临床及病理表现多种多样，各个地区受地理环境影响患病率有所不同，尤其以亚洲人群最为常见，我国IgAN占所有肾小球疾病的32%～54%，大约20%～40%的患者在疾病发生20 年之后进展至终未期肾脏病（ESKD）[4]。随着人们经济状况的改善、文化水平的提高以及生活方式的改变，近年来高尿酸血症越来越引起人们的重视，也被认为是IgAN 常见的并发症。UA 由体内嘌呤类物质代谢产生，血液中的UA 水平是由UA 生成和排泄之间的平衡来维持，而肾脏是UA 排泄极为重要的器官，约2/3 的UA最终经由肾脏排出体外[5]。我国高尿酸血症的发病率约为13.3%[6]，吕天洋等[7]报道显示IgAN 患者UA 升高的发生率为36.54%，与本研究的37.25%接近，均明显高于普通人群。

本研究结果提示，高尿酸血症患者中男性明显居多（P<0.001），通过将尿蛋白定量进行分层分析仍显示男性多于女性（P<0.05），这可能与雌激素影响UA 代谢有关[5]，雌激素可抑制黄嘌呤氧化酶系统、维持脂质代谢稳定以减少UA 的生成，还影响UA重吸收相关转运蛋白，从而导致尿酸的排泄增加[8]。

本研究中，高尿酸血症组SBP、DBP、MAP 均高于尿酸正常组，且Pearson 相关分析提示上述指标均与UA 水平呈正相关，因为UA 可通过引起氧化应激、内皮功能障碍导致动脉粥样硬化，进而引起高血压[9]。UA 也可刺激多种促炎因子的合成，如血管紧张素Ⅱ、CRP、IL-6、IL-8 等，引起血管病理生理学改变导致高血压。UA 还可通过抑制一氧化氮的生成、胰岛素抵抗、激活RAAS 系统、影响肠道菌群引起高血压[10]。由此可认为UA 在一定程度上通过影响血压从而影响IgAN 患者的预后。

Chu 等[11]研究认为高尿酸血症与TG 的相关性高于TC，与本研究结果一致，高尿酸血症组患者的TG、TC 均高于尿酸正常组，且与TG、TC 呈正相关，故尿酸与血脂代谢相关性较为密切，IgAN 患者应控制尿酸及血脂水平。此外，本研究结果显示高尿酸血症组有较高的Scr、BUN、24h 尿蛋白定量，eGFR 降低，提示高尿酸血症组患者的肾功能损害更为严重，故IgAN 患者更应积极控制UA 水平。

另外，高尿酸血症组患者GLU 高于尿酸正常组，有研究证实高尿酸血症人群易伴发糖脂代谢紊乱，UA 水平升高是发生2 型糖尿病的独立危险因素[12]，本研究通过对不同蛋白尿水平的IgAN 患者进行分析，发现24h 尿蛋白定量≥1g 的高尿酸血症患者GLU 血糖高于尿酸正常组，李蓉蓉等[13]研究发现随着蛋白尿的增加，代谢综合征的发病率呈上升趋势，且餐后血糖升高是产生大量蛋白尿的独立危险因素，因此我们认为，UA 可通过影响血糖水平进而对IgAN 患者的预后产生影响，但本研究未收集餐后血糖水平，因此需要更全面的研究证实这一观点。

有研究认为血清IgG 较高的IgAN 患者的生存率显著高于IgG 较低患者[14]，Liu 等[15]认为低血清IgG 水平提示IgAN 的预后不良，本研究提示血清IgG 水平与UA 水平呈负相关，具体原因尚不清楚，有待进一步研究证实。

大多相关研究显示高尿酸血症主要与肾小管萎缩或肾间质纤维化程度相关[16]，与本研究结论一致。另外，本研究结果提示高尿酸血症组患者系膜细胞增生比例较尿酸正常组高，差异有统计学意义（P<0.05），这与刘扬等[17]的结论一致，但其纳入人群为儿童，尚未发现成人高尿酸血症与系膜细胞增生程度相关。

蛋白尿是影响IgAN 患者预后的重要因素之一，也是疾病进展的最直接指标。本研究将研究对象分为24h 尿蛋白定量<1g 和24h 尿蛋白定量≥1g 两个亚组进行分析，发现后者高尿酸血症的发生率（43.82%）高于前者（32.17%），差异有统计学意义（P<0.05）。在24h 尿蛋白定量<1g 患者病理指标中，系膜细胞增生较多，提示对于这部分患者UA主要参与系膜细胞增生；在24h 尿蛋白定量≥1g 组病理指标方面，肾小管萎缩或肾间质纤维化程度较重，提示对于这部分患者而言，UA 主要参与肾小管萎缩或者肾间质纤维化。

综上，IgAN 患者的UA 水平与性别、血压、糖脂代谢、肾功能以及肾脏病理改变等具有一定的相关性，高尿酸血症组血压、糖脂代谢、肾功能、肾脏病理方面均较尿酸正常组差，提示高尿酸血症可能与IgAN 疾病进展、不良预后相关，因此，高度重视高尿酸血症带来的危害是非常必要的，以及积极控制患者血糖、血脂、血压，在某种程度上或许能够减少蛋白尿，延缓IgAN 的进展，从而有助于改善其预后。