丁伟杰 杨平

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在所有肿瘤死亡率中居第四位[1]。放疗是非手术治疗食管癌患者的首选治疗方法，而调强放疗（IMRT）已经成为目前主流的放疗技术[2]。在放疗过程中需要对肿瘤周边正常组织进行保护，所以肿瘤位置的高度准确性和可重复性对患者的治疗效果至关重要。如果治疗靶区位置稍有偏差，则可能导致肿瘤区域剂量覆盖不足或正常区域照射过量。目前食管癌主要依靠图像引导来精准定位并行放疗[3]。锥形束计算机断层扫描（CBCT）已广泛应用于放疗过程中，有研究报道CBCT 比电子平板成像设备（EPID）定位更准确[4]，对患者体位移动和体内肿瘤运动监测也更加方便[5，6]。此外，与传统单纯使用骨骼匹配相比，CBCT 在解剖标志与肿瘤靶区匹配上具有更高的准确性[7]。因此在IMRT 中，条件允许的情况下建议行CBCT 图像引导后再对患者进行放疗[8]。以往的研究发现，患者不同的体位固定装置会产生不同的摆位误差[9，10]，适合的体位固定装置也是确保患者体位可重复性的重要保障。因此对于不同部位的食管癌患者采用不同的体位固定装置，对于上段食管癌患者采用头颈肩热塑膜进行体位固定，而对于中下段食管癌患者则采用发泡胶进行体位固定。目前很少有研究分析不同因素条件影响下患者的摆位误差大小是否存在差异。本研究探讨中下段食管癌患者的摆位误差大小，并评估不同因素对患者产生大误差值潜在的相关风险，为以后患者模具制作提供指导及患者在治疗时体位纠正提供参考。

1 材料与方法

1.1 患者及分组选取2020 年11 月～2021 年11 月在我院放疗科接受IMRT 的中下段食管癌患者23例，其中男17 例，女6 例。年龄53～84 岁，中位年龄69 岁，期间共获得174 组CBCT 图像匹配数据。分组：将食管癌患者按性别分为男性组（17 例，129 组CBCT 图像数据）和女性组（6 例，45 组CBCT图像数据）；将患者按年龄划分为低龄组（≤65 岁，8 例，64 组CBCT 图像数据）、中龄组（66～75 岁，10例，73 组CBCT 图像数据）、高龄组（>75 岁，5 例，37组CBCT 图像数据）；按化疗方式不同分为同步放化疗组（8 例，59 组CBCT 图像数据）和非同步放化疗组（15 例，115 组CBCT 图像数据）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准:①中段或下段食管癌患者均使用发泡胶体模固定；②依从性良好，可以完成整个治疗过程；③接受IMRT 治疗前均签署知情同意书。排除标准:①伴有严重基础疾病或器官功能衰竭者；②精神障碍，无法配合治疗者；③有吞咽困难或肺部感染者。

1.3 体位固定、模拟定位、计划制作①CT 定位扫描前，主管医生将治疗流程及模具制作等注意事项向患者讲解清楚，让患者签署知情同意书。根据患者身高情况，选择长度合适的发泡胶袋，并将发泡胶袋置于塑型木槽内，嘱患者脱去上衣及随身金属物品，双手上举以最放松的姿势仰卧于发泡胶袋上，初步调整患者体位。在发泡胶袋中倒入发泡胶，使发泡胶通过患者自身形态进行塑型。②定位扫描时，利用定位激光灯在患者体中线和腋中线投射下做好相应的十字标记。运用3mm 扫描层厚对患者进行CT 定位扫描。③所得扫描图像经由网络系统传至Monaco 治疗计划系统，由主管医师进行靶区勾画、物理师制作治疗计划并验证。

1.4 患者体位纠正及误差获取治疗前，使用治疗机房内激光线和患者治疗区域皮肤上十字参考标记进行初步体位纠正。患者第1 周进行3 次或以上的CBCT 图像引导扫描，之后每周至少进行1 次CBCT 图像引导扫描。患者图像以CBCT 机架旋转220°及连续曝光后在XVI 图像后处理服务器上得到。在图像配准时，用CBCT 图像与治疗计划CT图像进行骨组织灰度匹配，对患者治疗靶区内及肿瘤周边的软组织进行手工调整，以避免器官（OAR）受到高剂量照射。最终得出患者治疗体位与原定位CT 扫描体位的相对位移，即患者治疗时的摆位误差值。定义患者三维治疗方向摆位误差值，X 轴（左右，左为负值、右为正值）、Y 轴（前后，前为负值、后为正值）、Z 轴（上下，上为负值、下为正值），摆位误差绝对值大于5mm 为大摆位误差值。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0 软件对所有患者摆位误差值进行分析。运用正态分布shapira-Wilk检验得出各摆位误差参数均呈正态分布，数值可以使用均数±标准差（）表示，计量单位为mm。组间差异比较采用独立样本t检验。采用多元逻辑回归分析对各因素产生摆位误差大误差值的影响。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别的摆位误差比较不同性别患者在X轴、Y 轴、Z 轴三维治疗方向上摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 不同性别分组下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

表1 不同性别分组下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

2.2 不同化疗方式的摆位误差比较同步放化疗组与非同步放化疗组在X 轴、Y 轴、Z 轴三维治疗方向上的摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 不同化疗方式下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

表2 不同化疗方式下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

2.3 不同年龄分组的摆位误差比较在X 轴与Z 轴上，不同年龄分组的摆位误差值之间差异无统计学意义（P>0.05）。而在Y 轴上，不同年龄组间差异有统计学意义（P=0.023），且低龄组和中龄组的摆位误差值之间差异有统计学意义（P=0.006），见表3。

表3 不同年龄分组下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

表3 不同年龄分组下174 组CBCT 摆位误差值比较（，mm）

注:与低龄组比较，#P=0.006

2.4 同年龄组不同性别的摆位误差比较不同性别患者在低龄组、中龄组、高龄组的X 轴、Y 轴、Z 轴三维治疗方向上的摆位误差比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 同年龄分组下不同性别的摆位误差比较（，mm）

表4 同年龄分组下不同性别的摆位误差比较（，mm）

2.5 同年龄组不同化疗方式的摆位误差比较低龄组和高龄组中同步放化疗患者与非同步放化疗患者在X 轴、Y 轴、Z 轴三维治疗方向上的摆位误差无统计学意义（P>0.05）；中龄组中同步放化疗患者与非同步放化疗患者在Y 轴、Z 轴的摆位误差比较差异无统计学意义（P>0.05），但在X 轴上差异有统计学意义（P=0.042），见表5。

表5 同年龄分组下不同化疗方式的摆位误差比较（，mm）

表5 同年龄分组下不同化疗方式的摆位误差比较（，mm）

2.6 不同因素对大摆位误差值的影响分析多元逻辑回归分析显示，性别（P=0.020）和化疗方式（P=0.034）对患者产生大摆位误差值有显著影响。其他因素对大摆位误差值的产生暂无影响，见表6。

表6 不同因素产生大误差值的多元逻辑回归分析

3 讨论

在IMRT 中，食管癌的治疗靶区勾画与照射剂量分布范围完全依靠定位CT 扫描得到，而在肿瘤治疗过程中由于患者可能存在心理紧张或者不经意的移动会导致治疗体位的改变，从而增加治疗靶区剂量降低及邻近正常组织剂量过高的风险[11]。当较大的摆位误差长期存在时，由于治疗靶区剂量梯度变化较大，即使是非常小的剂量变化也可能导致肿瘤照射剂量显著减少或使周边正常组织的剂量急剧增加[12]，当靶区照射剂量不足，将导致肿瘤局部复发，而正常组织也会因为照射过量出现明显的治疗并发症[13]。由于每位患者的性别、年龄、所受化疗方式干预程度不同，都会直接影响实际的照射剂量分布，因此加强其监测力度，及时了解其变化范围和变化规律，根据所得结果指导放疗计划实施可以更加有效地确保放疗的准确执行。

中下段食管的解剖位置比较特殊，距膈肌和心脏较近，活动度受呼吸作用及心脏跳动影响较大[14]，有研究指出不同呼吸方式下食管癌在放疗中的位置移动度不同[15]。由于男女呼吸方式有差异，女性以胸式呼吸为主，男性以腹式呼吸为主。我们考虑不同性别的患者可能会由于呼吸方式不同引起放疗摆位误差的不同，但是本研究结果显示性别差异与患者的摆位误差之间未见明显不同，而不同年龄段的男性患者和女性患者的摆位误差也并未出现显著的差异。化疗作为一种杀灭全身癌细胞的方法，主要通过血液循环使化疗药物遍布全身的绝大部分器官和组织进而对癌症进行治疗。有研究显示，化疗可能会导致患者增加一定的营养指数（PNI）风险，进而造成如呕吐、恶心、体重下降等一些副反应[16]。然而根据我们的研究结果显示，不同的治疗方式不会影响患者在放疗时的摆位误差。不过由于年龄不同，患者的摆位误差也有所差异，其中低龄组的摆位误差优于中龄组。这可能与老年患者体质偏弱，对化疗导致的全身副反应耐受度不强及皮肤弹性不佳有关。有学者认为皮肤的弹性与年龄的增长呈负相关[17]，也有研究提示，对于部分老年食管癌患者需采取更为优化的体位固定方式以减少治疗时的摆位误差[18]。

本研究采用多元逻辑回归分析不同因素对中下段食管癌患者产生大误差值的影响，结果显示性别及化疗方式对患者产生大误差值有显著影响。放疗时放射治疗师主要依据患者体表标记线对患者的治疗部位进行初步纠正，但体表标记线的不确定性直接影响患者体内治疗靶区的精确度。对于放疗时不同性别患者产生大误差值的形成原因，我们分析可能主要由于患者对体表标记线的自我保护程度不同造成的。由于男性患者性格较随意，不太注重自身身体清洁，较易引起体表标记线的变形或缺失。而女性患者通常较为谨慎，自身皮肤光洁，不易出汗，加之自身对标记线的有效保护，所以体表标记线在治疗时大多清晰完整。而化疗引起患者大误差值的原因可能是接受同步放化疗的患者在治疗不同时期体重急剧改变所致，体重变化较大的患者更容易发生体表标记线的变形与移动。我们认为接受同步放化疗的患者可能会有以下几个原因导致大误差值的发生:①化疗期间出现明显的食欲减退，体重减轻；②治疗区域淋巴结明显缩小；③癌性疼痛或者治疗副反应造成患者局部疼痛或不适，难以保持同一体位。由此我们认为患者自身对体表标记线的有效保护程度及化疗因素可能是影响中下段食管癌患者产生较大误差值的主要原因。

综上所述，在本研究中我们共使用了23 例中下段食管癌患者的174 组CBCT 图像匹配数据进行分析。将CBCT 引导图像覆盖到原计划CT 图像上以确定患者三维治疗轴上的摆位误差差异，然后分别将性别、年龄、所受化疗方式干预程度这三个不同因素进行了多重比较。从匹配数据中，我们还进一步分析了在三维治疗方向轴上产生大于5mm的大误差值的影响因素。Hoffmann 等[19]指出，食管癌患者在放疗中有较多的摆位误差不确定性。而CBCT 图像引导技术无疑是食管癌放疗中患者体位验证应用最为成熟广泛的技术之一，对纠正患者治疗时的摆位误差和提高放疗精确度也是非常有效的，因此，我们建议条件允许情况下可适当增加CBCT 图像引导验证摆位误差的次数，这不仅可以尽早发现患者在治疗时出现的摆位误差，而且还能及时地纠正超出治疗范围内的摆位误差。

随着年龄不同，患者的摆位误差会有所差异，不同化疗方式也可能会增加患者放疗时摆位误差，而性别和化疗更是影响患者产生大误差值的主要因素。所以我们建议对于男性患者应加强对自身体表标记线的保护意识，对于接受同步放化疗的患者应更多关注体位舒适度的调整，以保证患者的体位固定性，进而提高治疗时治疗体位的精准度 。