冯伶艳，孙舒婷，肖保军

（首都医科大学大兴教学医院超声科，北京 102600）

甲状腺结节（Thyroid nodule，TN）是一类常见疾病，超声检查是临床诊断的主要技术。其中直径≤10 mm以下的恶性结节被称为甲状腺微小癌，又称为隐匿性甲状腺癌。随着高分辨率超声的出现，较小的TN的检出率显著提高，但对其良恶性的区分仍然存在困难[1]。为了避免不必要的活检和手术，Parker于2009年开发了甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)，用于TN的风险分层[2]。近年来，剪切波弹性成像技术(shear wave elastography，SWE)作为一种能够直观且定量反映结节组织内部的弹性特征信息的手段，在甲状腺疾病的诊断中具有一定优势[3]。既往TI-RADS分级通常采用常规超声的形式进行判断，良恶性结节在图像上具有一定交叉，分类尚不完善。本研究旨在探讨剪切波弹性成像技术应用于TI-RADS分级对直径≤10 mm甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2020年1月—2021年3月首都医科大学大兴教学医院收治的168例TN患者为研究对象。纳入标准：（1）首次诊断TN，并在本院接受手术或细针穿刺；（2）TI-RADS评估3～5级；（3）均在细针穿刺或/和手术前进行常规超声和超声弹性成像检查；（4）常规超声测量病灶最大径≤10 mm；（5）患者资料完整，知情同意本研究。排除标准：（1）多发结节；（2）有甲状腺手术史。168例患者中，男性79例，女性99例，平均年龄（39.4±5.3）岁，121例患者在细针穿刺后接受手术，47例患者接受手术而不接受细针穿刺。该研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 成像技术仪器为剪切波弹性成像超声诊断仪（法国SuperSonic Imagine公司），4～15 MHz探头频率，L4～15线阵探头。所有检查均由具有10年甲状腺超声诊断经验的医生进行。患者仰卧位，颈部暴露，平静状态。用二维超声从不同角度(横向、矢状位和斜位)扫描甲状腺，记录TN的大小、内部成分(实性或混合性)、回声(低回声/明显低回声或高回声/等回声)、边缘(不规则或边界清楚)、内部是否钙化等特征。然后行SWE检查，目标区域包含正常组织且半径为2倍TN大小，记录杨氏模量最小值（Emin）、平均值（Emean）和最大值（Emax），杨氏模量值测量范围为0～100 kPa。采集图像由两名经验丰富的超声医师单独进行分析，根据双盲原则，医师对患者的临床信息和病理结果均不知情。当两名医师的意见不统一时，则请第三名医师进行独立评估。

1.3 小甲状腺结节TI-RADS分级标准5个可疑征象：（1）实性成分；（2）低回声；（3）边缘参差；（4）钙化；（5）纵横比＞1。TI-RADS分级标准：1类：正常；2类(无恶性征象)：良性结节；3类(无恶性征象)：良性可能性；4A类(1种恶性征象)：可能为良性；4B类(两种及以上恶性征象)：可能为恶性；5类(5种恶性征象)：恶性。4A为良性，4B～5为恶性[4]。

1.4 弹性成像合格的图像标准（1）无明显的压迫伪像；（2）目标区域中被颜色几乎完全填充；（3）甲状腺组织呈现均匀的蓝色。

1.5 病理检查每个结节的组织标本均取自手术标本。对术中切除的结节进行快速冰冻切片，以进行初步风险评估。诊断金标准为术后石蜡切片病理检查结果。所有病例均由1位在甲状腺疾病方面有10年经验的病理学家进行专门评估。选择每个肿块的最大组织学切片与超声图像进行比较。仔细检查病变的超声描述和病理描述的位置。良性主要属结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。恶性主要属乳头状癌，少数髓样癌[5]。

1.6 统计学分析应用SPSS20.0软件包分析数据。计量资料结果用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料结果用例（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用诊断试验比较TI-RADS分级、SWE参数对甲状腺良恶性结节诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和约登指数。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，获得曲线下面积(AUC)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小TN病理结果手术或穿刺证实168个小TN中，73个良性，95个恶性。95个小结节恶性结节中，乳头状癌93个，髓样癌2个。73个良性小结节中，结节性甲状腺肿47个，桥本甲状腺炎21个，肉芽肿性甲状腺炎5个。小TN最大径6～10 mm，平均(8.2±1.3)mm。

2.2 TI-RADS分级、SWE参数与病理结果比较根据TI-RADS评分，TI-RADS 4B～5级有104个小结节，其中良性结节15个，恶性结节89个。≤4A的小结节64个，其中良性结节58个。根据SWE参数，良性结节与恶性结节Emean和Emax差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 TI-RADS、EI、VTI与病理结果比较

2.3 TI-RADS分级、SWE参数对小TN的诊断效率ROC曲线显示，Emean、Emax对小TN良恶性诊断的敏感性和特异性低于单独应用TI-RADS，但联合使用TI-RADS、Emean和Emax后，诊断的敏感性、特异性和准确性均有显著提高。见表2和图1。

表2 TI-RADS、EI、VTI对小TN的诊断效率

图1 TI-RADS、Emean、Emax对小TN诊断效率的ROC曲线图

3 讨论

在不同的检测手段中，良、恶性小TN的声像图特征有明显不同，包括实性成分、低回声/明显低回声、边界不规则、微钙化和纵横比＞1，多种声像结合利于鉴别TN良恶性[6]。Park等[7]按TN超声提出TI-RADS以预测TN恶性。本研究结果显示，TI-RADS评分系统的敏感性为91.58%，特异性为76.85%，准确性为83.92%，与Xue等[8]的研究结果相似。本研究中TIRADS评分的低特异性表明许多小结节存在被误诊风险，这可能是因为炎症或增生超声特征与乳腺微小癌重叠，干扰医师的主观判断。由于使用TIRADS 4B作为良、恶性小结节的分界点，其特异性较低[9]。因此，有必要寻找一种能够提高小TN的诊断效率的检测方法，以减少不必要的细针穿刺或手术。

SWE重复性较好，操作简单，可以通过定量分析组织硬度相关信息，从而实现帮助提高甲状腺良恶性病灶的诊断率，同时由于生物组织的弹性或硬度与其生物学特征密切相关，因此SWE对病灶良恶性的鉴别也具有重要参考意义。但目前实际应用中SWE诊断效能和选取的最佳界值的差异相对较大，其最佳界值尚未统一，主要可能是由于不同研究者选择的方法有所区别。Swan等[10]研究发现，甲状腺恶性结节的Emean为（47.54±19.32）kPa，良性结节的Emean为（21.45±7.58）kPa，恶性结节硬度明显高于良性结节（P＜0.05）。有研究显示，Emax≥94 kPa和Emean≥85.2 kPa是甲状腺恶性结节的独立预测因子[11]。本研究结果显示，Emean和Emax的在良性结节与恶性结节间差异具有统计学意义，可以很好地区别其良恶性，与上述文献结果一致，但本研究所得数值较小，原因可能是对超声探头使用时的预压程度有所差异，导致杨氏模量值获取存在不同[12]。由于SWE的结果也受到如肿瘤囊性改变、位置、粗大钙化、直径、颈动脉搏动、纤维化以及淋巴细胞浸润导致甲状腺结构改变等因素的影响，因此单独使用SWE判断甲状腺结节的良恶性具有一定局限性[13]。

以往文献显示，TI-RADS联合SWE对改善甲状腺良恶性结节的诊断效能存在争议。本研究将不同SWE参数进行联合应用后发现，Emean、Emax对小TN良恶性诊断的敏感性和特异性低于单独应用TIRADS，联合使用TI-RADS、Emean、Emax后，诊断的敏感性、特异性和准确性均有显著提高。但与病理学检查结果相比，联合诊断仍存在一定的假阴性或假阳性，其原因可能是：(1)某些良性小结节在增生过程中可能有纤维增生性改变，形成钙化的纤维间隔和钙化结节壁，影响影像学检查的结果[14]。(2)髓样癌的病理特征为肿瘤细胞成分、纤维少，且无砂粒体形成。与乳头状癌相比，髓样癌较软，弹性评分低，容易漏诊[15]。(3)部分结节为混合性成分。伴随出血或囊变，恶性结节的硬度会降低，增加了正确诊断的难度。

综上所述，常规超声TI-RADS分级是诊断小TN的基础，TI-RADS联合Emean、Emax可明显提高对小TN良恶性的鉴别效能。但本研究也存在一定的局限性，研究中恶性结节多为乳头状癌，其他类型的恶性肿瘤极少，今后有必要纳入更多甲状腺其他恶性病理类型，从而有针对性分析SWE应用于TI-RADS对其的诊断价值。