阮一，王逻逻，卢叶挺，应东建，周新华

随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于消化道恶性肿瘤的治疗，包括肝癌、胰腺癌、胃癌及结直肠癌等，同时被证明在肿瘤学根治效果上和开放手术无显著性差异[1-4]。但完全腹腔镜胆囊癌根治术仍存在较大争议，甚至被视为相对禁忌，目前共识认为其仅适用于T2以下的早期胆囊癌[5]。然而近期也有越来越多的文献探讨腹腔镜根治性手术在进展期胆囊癌中的临床应用。本文回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2016 年1 月至2020 年4 月期间收治的行完全腹腔镜胆囊癌根治术的患者18 例，总结本中心经验，探讨其可行性及短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性横断面描述性研究方法。收集本院18 例行完全腹腔镜胆囊癌根治术患者的临床资料，包括术前诊断为胆囊癌7 例，行腹腔镜胆囊切除术，术中术后病理提示胆囊癌11 例。其中男4 例，女14 例；年龄36～86 岁，平均68岁；体质量指数（BMI）18.29～26.70 kg/m2，平均23.21 kg/m2。本研究通过本院伦理委员会审批，所有患者术前均详细沟通病情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者全身麻醉成功后，取反Trendlenberg 体位。主刀医生站于患者右侧，第一助手及扶镜手站于患者左侧，根据患者上腹部长短于脐上或脐下放置10 mm 穿刺器建立观察孔，扇形分布分别于左右腋中线及腋前线建立5 mm 或12 mm 操作孔4 个。常规探查腹腔排除远处转移及肝门、周围脏器侵犯。如术前诊断仅轻度怀疑胆囊癌，则先解剖胆囊三角，游离胆囊管至与肝总管交汇处离断，连带部分薄层胆囊床、肝实质完整切除胆囊，氩气刀烧灼胆囊床，胆囊经标本取物袋取出后送术中冰冻病理明确胆囊管切缘性质及胆囊癌诊断后行下述手术。如术前强烈考虑胆囊癌或已行腹腔镜胆囊切除术明确胆囊癌诊断，则不切除胆囊，仅取胆囊管切缘送术中冰冻病理，直接行下述手术步骤。打开部分Kocher 切口，清扫第13 组淋巴结，骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结，视胆囊管切缘及可疑淋巴结侵犯的情况决定是否联合切除肝外胆管，在胰腺上缘清扫第8 组淋巴结。采用Takasaki 教授格里森蒂横断法[6]于肝圆韧带右侧鞘外解剖出S4b 段肝蒂后予结扎离断，此时可见到S4b 段肝脏表面缺血线。阻断肝门，于右前裂处打开肝实质，鞘外解剖出S5 段肝蒂后予结扎离断，此时可见到S5 段肝脏表面缺血线，电刀标记S4b及S5 段肝表面缺血线后用腔镜哈巴狗钳选择性阻断右肝血管，此时可行腔镜术中超声明确肝中肝右静脉肝表面投影。沿标记线应用超声刀钳夹法配合吸引器刮吸法离断肝实质，过程中注意肝中静脉末梢支，较大血管予血管夹夹闭，整块切除标本。标本装入塑料标本袋封闭后经脐部延长切口取出，冲洗清理腹腔，视情况行胆管空肠端侧Roux-en-Y 吻合，结束手术时穿刺孔不做烧灼、切除等特殊处理。手术完成后术区见图1。

图1 解剖性肝S4b+S5 段切除联合区域淋巴结清扫术后

1.3 观察指标（1）一般情况：性别、年龄、体质量指数（BMI）。（2）术中基本情况：手术时间、术中出血量、手术方式。（3）术后恢复情况：排气时间、住院时间、术后并发症情况。（4）术后病理结果：TNM 分期（AJCC 第8 版）、肿瘤分化程度、神经及脉管侵犯情况。（5）术后辅助放化疗情况。（6）术后随访：生存及肿瘤复发转移情况。

1.4 随访 采用门诊复查及电话回访追踪患者术后情况，截止2020 年5 月。术后1 年内嘱患者每月门诊复查1 次，包括血常规、肝功能及肿瘤指标，每3 个月复查增强CT 或增强MRI。根据复查结果动态决定后续复查治疗方案。

2 结果

18 例均顺利完成完全腹腔镜胆囊癌根治术（解剖性肝S4b+S5 段切除联合第12、8、13 组淋巴结清扫），均未出现术中胆囊破裂胆汁外泄。其中7 例行同期胆囊联合肝脏En-bloc 切除，11 例行分期切除，5 例因肿瘤累及胆总管行肝外胆管切除胆肠内引流术，无围手术期死亡病例。平均手术时间281（175～400）min，平均出血量244（50～600）ml，术中2例需输血，分别输注2U、3U 红细胞悬液。

患者术后2 d 可下床活动，平均排气时间为2.56 d（1～5 d），平均住院时间10.72 d（5～19 d）。术后2 例出现切口感染，3 例出现胆漏，1 例出现胃排空障碍，3 例出现肺部感染，均经保守对症治疗后好转，余无出血、肠梗阻等并发症，无非计划二次手术。

术后病理分期：肝脏切缘、肝外胆管切缘均阴性。T 分期：T1a 期2 例，T1b期3 例，T2b 期1 例，T3 期12 例。N 分期：N0 13 例，N1 3 例，N2 2 例。平均淋巴结获取数8.05 枚，淋巴结阳性率27.8%。TNM 分期：I 期4 例，IIIa 期9例，IIIb 期3 例，IVb 期2 例。

4 例术后行奥沙利铂联合吉西他滨化疗，余因个人及家庭原因拒绝后续化疗。术后随访：18 例中2 例失随访，随访时间1～36 个月，平均13.4 个月。10例至截止日无瘤生存；6 例术后复发（其中5 例病死，1 例因意外死亡），其中1 例术后短期复发患者出现穿刺孔转移。

3 讨论

胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤[7]，恶性程度高，易早期发生转移，治疗效果差，5 年生存率极低，为5%～10%[8]。查阅文献并结合本研究资料，女性患者占绝对多数，这提示性别可能是胆囊癌的独立危险因素。根治性手术是胆囊癌患者获得长期生存的重要治疗手段[9]。对于早期胆囊癌（T1b 以下），单纯行胆囊切除术即可满足根治要求；而在进展期胆囊癌中，达到根治性手术治疗要求的肝切除范围及区域淋巴结清扫范围尚未达成共识[10]。

有大量研究表明大范围肝切除（如右半肝、右三肝、肝中叶切除）及合并胆囊管切缘阴性的肝外胆管预防性切除并不增加生存获益反而增加并发症发生率，而必要的区域淋巴结清扫则能协助分期、改善预后[11-12]。本研究18 例中淋巴结阳性率仅为27.8%，且均未发现除直接侵犯外的切除肝段内的远处转移灶，所以笔者对于目前国内外专家主流认同的合适的胆囊癌（T1b及以上）根治性手术方式是包括胆囊在内的胆囊床周围2～3 cm 肝脏楔形切除或肝S4b+S5段解剖性切除联合区域淋巴结清扫（No.12、8、13组淋巴结）[13]这一观点表示非常认可。胆囊癌除了血行转移、腹腔播散、直接侵犯造成远处及局部转移外，主要还有两条转移途径：（1）通过传统的胆囊淋巴引流途径沿No.12 组淋巴结→No.13 组淋巴结→No.16 组淋巴结或沿No.12 组淋巴结→No.8 组淋巴结→No.9 组淋巴结顺序转移[14]；（2）通过胆囊静脉沿着肝门部血管丛或直接穿过肝门板进入门静脉系统，沿肝脏S4b及S5 段门静脉支进行肝内播散[15]。故笔者认为进展期胆囊癌行肝S4b+S5 段解剖性切除联合区域淋巴结（No.12、8、13 组淋巴结）清扫的根治术，是创伤相对较小，同时完全符合肿瘤学根治原则的手术，由于第16组淋巴结属于远处转移，并不常规清扫，仅在术前CT 强烈提示其存在转移时做活检。所以笔者对每位术前诊断非Ⅳ期的进展期胆囊癌患者均以该术式为基础，根据患者术前的辅助检查，如强烈提示胆囊癌诊断，则术中同步切除胆囊，否则先行连带部分胆囊床肝实质的胆囊切除术。若快速冰冻病理提示进展期胆囊癌，则续行根治性手术；若胆囊管切缘阳性或转移性淋巴结侵犯肝外胆管，则根据肝外胆管受累长度加行肝外胆管切除胆肠内引流术。本研究中2 例T1a 的患者为术后病理发现的意外胆囊癌，肿瘤均位于肝脏侧，且术中均曾行浅表浆膜穿刺悬吊，故综合利弊并告知家属知情同意后决定加行根治手术。

尽管目前腹腔镜技术已广泛应用于消化道进展期恶性肿瘤的治疗中，并取得了良好的效果，但在进展期胆囊癌根治性手术的应用中仍未达成共识，尤其在Ⅲ、Ⅳ期的胆囊癌应用上备受质疑[16]。主要的考量有两点：（1）穿刺孔和腹膜种植转移的高发生率；（2）腹腔镜胆囊癌根治性手术的肿瘤学根治效果和安全性。就第一点来说，多是由于早期术前诊断技术缺陷及腹腔镜技术水平局限所致，如术前未发现胆囊癌可能导致重视程度不够、术中操作不当致胆囊破裂、过度挤压搬动肿瘤、取标本时操作不当污染腹腔及切口等。随着术前诊断及腹腔镜技术水平提升，目前较新的研究已表明在没有胆囊破损的情况下腹腔镜和开放胆囊癌根治手术在穿刺孔、切口种植转移及预后方面已无显著性差异，同时穿刺孔的特殊处理如扩大切除等不增加获益反而增加切口疝发生率[17]，故术中无需对穿刺孔做特殊处理。就第二点来说，目前已有大量的腹腔镜消化道恶性肿瘤淋巴结清扫经验证实腹腔镜恶性肿瘤根治性手术可以达到和开放手术同样的肿瘤学根治效果和安全性。且完全腹腔镜胆囊癌根治术的肝S4b+S5 段解剖性切除因其肝段位置表浅、体积小、支配的格里森蒂浅表、不包含重要肝脏血管等原因属于简单的肝段切除，在腹腔镜下可以很好的完成[18]，其淋巴结清扫范围及难度也并不大于胰腺或胃肠道手术，所以笔者认为腹腔镜探查如发现T分期未达到T4，即可安全实行腹腔镜根治性手术，而对于T4 期患者而言，因存在其他肝外器官侵犯或血管侵犯，腹腔镜手术并不适合，需转开放手术治疗。目前已有较多回顾性研究提示腹腔镜胆囊癌根治术与开放根治性手术效果相当[19-21]。故理论上在遵循同样的肿瘤学根治原则、规范的前提下，腹腔镜根治性手术一样可以应用于进展期胆囊癌的治疗，以往研究也已证实采用腹腔镜下肝S4b+S5 段切除联合区域淋巴结清扫治疗各期胆囊癌安全可行、短期预后良好[22]。但由于胆囊癌发生率低，至今仍缺乏多中心大样本的RCT 研究证实腹腔镜胆囊癌根治术的远期疗效。本组18 例完全腹腔镜胆囊癌根治术患者均行肝S4b+S5 段解剖性切除联合No.12、8、13 组淋巴结清扫术，无中转开腹，手术时间不长，术中出血少，术后均恢复良好，并发症发生率低，中短期效果令人满意。同时笔者在随访中发现，那些预后差、早期复发转移死亡病例基本为神经脉管同时受累的患者，这提示肿瘤的微血管神经浸润特性可能是比淋巴结转移或肝脏转移更为重要的不良预后独立因素。

笔者所在团队每年完成约150 例腹腔镜肝脏胰腺及胃手术，结合自身经验，建议必须在积累足够多的腹腔镜肝切除及上腹部淋巴结清扫经验后再开展腹腔镜胆囊癌根治术，同时优先选择相对早期患者。术中遵循肿瘤治疗的原则规范，注意精细轻柔操作，避免直接钳夹抓持胆囊造成胆囊壁的细微穿孔或胆囊破裂胆汁外渗，避免挤压肿瘤，尽量整块En-bloc切除标本，如术中如需先切除胆囊，则应连带胆囊床薄层肝组织，常规应用取物袋取出标本，这样才能发挥腹腔镜胆囊癌根治术的最佳疗效。