廖娟，高明霞，赵晴，廖想，邵洁，郭静波，胡俊平,

(1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院 生殖医学中心，甘肃 兰州 730000)

当前，我国不孕症发病率已高达15%～20%[1]。体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)虽为不孕症治疗最主要的技术，但因治疗过程中随时存在失败风险、反复侵入性操作等，使患者易产生负性情绪，其中焦虑、抑郁情绪发生率达10%～50%[2]。研究[3]表明，焦虑、抑郁情绪对IVF-ET患者睡眠、生活质量甚至妊娠结局有重大影响，IVF-ET患者心理问题亟待解决。曼陀罗彩绘疗法属心理治疗领域的一种绘画疗法，研究[4-5]表明其在缓解学生、老年人、肿瘤患者焦虑、抑郁等负性情绪方面安全可行，效果良好。因此，本研究将其应用于IVF-ET患者，旨在缓解患者焦虑、抑郁情绪，为生殖领域心理护理工作提供新思路及参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过方便抽样，选取2020年5-12月到兰州市某三甲医院生殖医学中心进行IVF-ET治疗的女性患者作为研究对象。根据两独立样本均数比较公式，结合预实验结果，公式中取值δ=8.46，σ=13.78，并考虑10%的样本流失，计算出本研究所需样本量为126例，按随机数字表法随机分为观察组(63例)和对照组(63例)。纳入标准：在该院行IVF-ET治疗，开始降调节治疗的女性患者；具有一定的听说读写能力者；焦虑自评量表得分>中国常模(33.80分)、抑郁自评量表得分>中国常模(33.46分)者；知情并自愿参加本研究者。排除标准：近2个月使用抗抑郁药物者；有其他严重精神心理类疾病或慢性疾病者；重度焦虑者(Zung氏焦虑自评量表得分>70分)、重度抑郁者(Zung氏抑郁自评量表得分>72分)；近期家庭发生重大事故者；色盲者；目前有参加其他的心理疗法治疗者。剔除标准：未进行新鲜胚胎移植术者。本研究由我院伦理委员会批准(伦理审批号：LDYYLL2020-04)。患者在研究开始前均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组给予常规心理护理。在患者各治疗阶段行常规健康宣教，主要包括IVF-ET治疗流程、日常用药及复诊等相关注意事项的宣教，解答患者疑惑，降低其紧张和焦虑情绪。

1.2.2 观察组 本研究以著名心理学家荣格的曼陀罗绘画理论为理论基础，参考陈曦、陈灿锐、毕玉芳[4,6-7]等人的研究构建干预方案及确定实施流程，从陈灿锐教授编著的《心灵之路：曼陀罗成长自愈绘本》[8]中选取曼陀罗模板，供患者选择彩绘；从患者进入治疗周期开始干预，每天干预1次，每次约30 min，每周5次，共4周。根据患者来院常规诊疗的时间适宜地安排干预，分为10次在院的集体干预和10次居家的个体干预。具体干预内容见表1。注意事项：(1)在院集体干预一般4～6人一组进行。(2)居家干预时为患者提供相应的干预前指导、轻音乐等音频及纸质材料；并建立微信群，对患者进行提醒、答疑；监督患者每次干预后将作品发送给研究者，并与研究者交流本次干预过程中体验。(3)在院干预绘画结束，对绘画工具进行酒精擦拭消毒，供下一位患者使用。

表1 曼陀罗彩绘疗法具体干预内容

1.2.3 质量控制方法 本研究组由1名主任医师、1名心理咨询师、2名副主任护师及3名生殖护理方向硕士研究生组成；研究小组相互协作，实时跟进与监督干预实施情况。实施干预的研究者为一名已获得国家心理咨询师资格证的研究生担任，且由具有5年以上临床工作经验的心理咨询师进行曼陀罗彩绘疗法干预实施具体流程的指导培训，该研究者在培训结束后方可开始干预。

1.3 评价方法

1.3.1 评价工具 (1)一般资料调查表：研究者参考相关文献，自制该调查表。共13个条目，调查患者基本信息、疾病情况两方面的情况。(2)焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)：由Zung编制，用于测量被测者主观意识上有没有焦虑相关症状，评价其焦虑情绪水平[9]。共20个条目，1～4分从小到大表示被测者近一周出现相关症状的频率。该量表得分越高，被测者焦虑情绪越严重；Cronbach’s α系数为0.88，信效度良好。(3)抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)：由Zung编制，用于筛查被测者主观意识上有无抑郁相关症状或相应的情绪变化[10]。20个条目，1～4分从小到大代表被测者近一周出现相关症状的频率。该量表得分越高，被测者抑郁情绪越严重；Cronbach’s α系数为0.92，信效度良好。(4)匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)：由Buysse等人编制，后由刘贤臣等[11]翻译为中文并广泛应用为各领域，信效度良好，适用性较好。该量表评测填表者近1个月睡眠情况。共18个条目，7个维度。各维度按0～3分评估，其总分范围为0～21分，得分越高，提示睡眠质量越差。(5)中文版生育生活质量问卷(fertility quality of life,FertiQoL)：该量表专门用于评估不孕患者生活质量，且指标用于不孕症患者更为敏感[12]。该量表共36个条目，(1)主观评价2个条目(本研究略)；(2)核心模块(包括夫妻关系、情感、认知和躯体、社会关系4个领域)；(3)选择性治疗模块(评价治疗环境、对治疗过程的耐受度2个领域)。各条目分值为0～4分，总分范围为0～100分，标准得分越高，生活质量越好。内部一致性信度系数0.72～0.92。

1.3.2 资料收集方法 患者干预开始及结束当日，由经培训后的调查者使用统一指导语进行指导，在控制的时间内独立填写调查问卷。由于患者疾病原因，有5例患者取消胚胎移植，最终纳入观察组60例，对照组61例。在患者移植后第28～30天，收集临床妊娠率。调查员现场收回资料，并及时查漏补缺，数据使用EpiData 3.1双人双录。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、文化程度、家庭收入、不孕年限、不孕治疗时间、不孕原因、等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后各量表得分比较 干预前，观察组和对照组的各量表得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。干预后将观察组与对照组的各量表得分进行组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者干预前后各量表得分比较(分，

2.3 干预后两组患者临床妊娠率比较 干预后观察组患者临床妊娠率为58.3%(35/60)，对照组为54.1%(33/61),差异无统计学意义(χ2=0.220,P=0.639)。

3 讨论

3.1 曼陀罗彩绘疗法干预效果

3.1.1 可缓解焦虑、抑郁情绪 本研究发现，干预后，观察组患者SAS、SDS得分均显著低于对照组，提示曼陀罗彩绘疗法可有效缓解患者焦虑、抑郁情绪，与既往文献[13]的研究结果一致。曼陀罗彩绘疗法是作为艺术性表达治疗工具对绘画者进行心理疗愈[14]。患者在绘画过程中可抒发内心情感，借此意识到自己内心的不良情绪；正视负性情绪的同时，通过彩绘逐渐调节整合、平静情绪，逐渐达到自性。同时，专注彩绘时转移了患者对不良应激事件的关注，这也有利于对焦虑、抑郁情绪的缓解。

3.1.2 可改善睡眠、生活质量 本研究发现干预后，观察组患者PSQI评分显著低于对照组，提示曼陀罗彩绘疗法能够有效改善患者睡眠质量。分析原因可能是在缓解患者焦虑、抑郁情绪的同时，打破了焦虑、抑郁情绪高和睡眠质量差、生活质量低之间的恶性往复，对提高其睡眠、生活质量产生改善作用。同时，从生理角度焦虑、抑郁情绪的缓解又减少了对单胺神经递质改变的不良影响，降低了在非快速眼动睡眠到快速眼动睡眠过渡期中，单胺神经递质改变所带去的不良影响，改善IVF-ET患者的睡眠质量[15]。而对患者的生活质量的改善，主要是在核心模块相关领域发挥作用，即从患者情感体验、认知及躯体、社会关系等，与患者的焦虑、抑郁情绪水平紧密相关的领域改善了其生活质量。

3.1.3 对临床妊娠率无影响 本研究未见患者的临床妊娠率显著提高。分析其原因，可能是IVF-ET患者的临床妊娠率受众多因素，如女性子宫条件、精子质量、实验室环境、遗传因素、年龄等因素的影响，而曼陀罗彩绘疗法这一心理干预，仅仅只是从心理角度缓解了女性患者的焦虑抑郁情绪，故临床妊娠率未见显著提高。

3.2 曼陀罗彩绘疗法干预的可行性分析 本研究中，曼陀罗彩绘疗法不需要患者口头表达内心情绪；而是在曼陀罗所构建的保护性空间中，通过绘画，发现内心矛盾并整合宣泄负性情绪，既保护患者隐私又给予患者足够安全感。此外，曼陀罗彩绘疗法在IVF-ET患者中实施有着其独特的优势：(1)提供了可接受度更高的压力释放渠道，帮助患者更为隐蔽地宣泄负性情绪，护理过程中能有效保护其隐私。(2)操作环境无高要求，对应IVF-ET “大门诊，小病房”的特点，满足了患者不到院也可接受心理护理的需求，为延续性护理提供新思路。(3)操作简单，对文化程度，绘画基础均无要求，简单易学；适应人群更广。(4)干预过程中不涉及对曼陀罗绘画作品的后期专业分析和专业心理咨询及治疗，更侧重患者通过曼陀罗绘画这一过程宣泄负性情绪；无需心理治疗师全程主导操作，不受干预场所限制，便捷可行。(5)曼陀罗彩绘对女性更有吸引力，更能引起其的绘画兴趣，对干预依从性较有利。本研究中，患者对曼陀罗彩绘疗法接受度高，在IVF-ET患者这一群体中实施方便可行，为生殖领域心理护理工作提供新思路及参考依据。

3.3 不足与展望 本研究受时间、人力等限制，仅对IVF-ET患者干预至移植前，但IVF-ET患者在移植后等待妊娠结果期间仍存在一定负性情绪，因此今后的研究可延长干预及随访时间，探索及完善曼陀罗彩绘疗法在IVF-ET患者心理护理方面的应用。