禹德富，梁璃汇，黄圣杰

(梧州市工人医院/广西医科大学第七附属医院心胸外科，广西 梧州 543000)

自发性气胸是呼吸科和胸外科常见病，是因肺组织及脏层胸膜突然破裂引起的胸腔积气，胸腔内压力遭到破坏，导致肺膨胀不良，继而产生胸痛、呼吸困难等临床症状[1-2]，目前普遍认为肺大疱破裂是自发性气胸的主要诱因[3]。肺大疱切除术是目前临床治疗肺大疱破裂导致的自发性气胸的有效手段[4]。相比传统开胸手术，电视胸腔镜手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，在肺大疱切除、纵隔肿瘤切除、胸膜活检等方面均有显著优势[5-8]。传统胸腔镜手术多为经肋间单孔或三孔入路，容易损伤肌肉和肋间神经，引起不同程度的胸壁疼痛和运动感觉障碍[9-10]。近年来，经剑突下入路单孔胸腔镜肺大疱切除术逐渐应用于临床，但目前总体病例仍较少，其临床效果还需进一步验证。本研究纳入100例行单孔胸腔镜手术的自发性气胸合并肺大疱患者，对比经剑突下入路和经肋间入路单孔胸腔镜肺大疱切除术的可行性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年3月至2021年2月我院收治的100例自发性气胸合并肺大疱患者，均行单孔胸腔镜手术，按随机数字表法将患者分为剑突组(经剑突下入路)和肋间组(经肋间入路)，每组50例。纳入标准：①年龄15～70岁；②术前胸部CT诊断为单侧气胸合并肺大疱；③无肺部手术史。排除标准：①合并慢性阻塞性肺疾病、肺结核；②胸膜腔广泛粘连及增厚；③其他继发性气胸；④有胸腔镜手术禁忌证；⑤术前采取胸腔闭式引流术治疗。本研究经我院医学伦理委员会审核批准(2018L031)，所有患者均知情并签署同意书。2组患者性别、年龄、患侧位置、肺部萎陷程度及气胸发作次数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较(n=50)

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，双腔气管内插管，行单侧肺大疱切除+胸膜摩擦固定术。

剑突组：患者麻醉成功后取仰卧位，在剑突下作1个长约3 cm的纵形切口，健侧肺通气，用右侧示指钝性分离胸骨后间隙，并用甲状腺拉钩提拉胸肋缘以增大操作空间，置入切口保护套，随后置入胸腔镜及其相关器械进行探查。使用腔镜切割闭合器在肺大疱基底部切除肺大疱和漏气肺组织，电灼或Hemlok夹闭较小的肺大疱。采用注水鼓肺试验检测有无肺漏气，然后使用电刀擦擦拭壁层胸膜，以有少量渗血为宜。术毕，患侧胸顶留置20F胸腔引流管1根，并在胸顶及近膈肌处各作侧孔，从剑突下切口引出，闭合胸腔。

肋间组：患者麻醉成功后取健侧卧位，患侧上肢外展45°，于患侧腋中至腋前线第4肋间作1个长约3 cm的切口，健侧肺通气，进入患侧胸腔，置入切口保护套，并置入胸腔镜及其相关器械进行探查。肺大疱切除和电凝处理同剑突组。术毕，患侧置入20F胸腔引流管1根，并在胸顶及近胸壁处各作侧孔，从肋间切口引出，闭合胸腔。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间、引流量、住院时间等手术相关指标以及术后并发症发生情况。术后引流管拔除标准：术后2～3 d复查胸片，若肺复张恢复，无漏气，引流管引流颜色淡，引流液少于100 mL/d，可考虑拔除引流管。比较2组患者术后1、2、3 d的疼痛情况和镇痛药物使用时间，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评价，分值0～10分，0分为无疼痛感，10分代表疼痛感最强，分值越高，疼痛感越强。患者于术前1 d及术后1、3、5 d分别抽取外周静脉血，采用全自动电化学发光免疫分析仪测定血清肌酸磷酸激酶(creative phospho kinase，CPK)和肌红蛋白(myoglobin，Mb)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者手术相关指标比较

2组患者手术时间、术中出血量、引流管留置时间及引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；剑突组住院时间短于肋间组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术相关指标比较

2.2 患者术后疼痛评分及镇痛药物使用时间比较

剑突组术后1、2、3 d VAS评分均低于肋间组，镇痛药物使用时间短于肋间组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 患者术后疼痛评分及镇痛药物使用时间比较

2.3 患者术后并发症发生情况比较

剑突组术后出现肺部感染1例；肋间组出现肺部感染、肺漏气、肺不张各1例，血胸2例。肺部感染患者经雾化吸入治疗后好转；肺漏气患者术后5 d给予50%葡萄糖胸腔灌注一次后漏气症状消失；肺不张患者给予负压吸引，术后7 d胸片显示肺复张良好；血胸患者经中心静脉导管引流后均好转。2组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 患者术后并发症发生情况比较[n=50，例(%)]

2.4 患者血清CPK、Mb水平比较

剑突组术后1、3、5 d血清CPK水平均高于术前1 d，术后1、3 d血清Mb水平均高于术前1 d；肋间组术后1、3、5 d血清CPK、Mb水平均高于术前1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)。剑突组术后1、3、5 d血清CPK、Mb水平均低于肋间组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 患者血清CPK、Mb水平比较

3 讨论

肺大疱是指各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺组织内形成的含气囊腔[11]。肺大疱破裂可导致自发性气胸、血气胸等[12]，其发生机制目前尚不明确。急性张力性气胸可导致患者死亡，气胸且有明显肺大疱的患者需进行手术治疗[13]。随着微创技术的发展和器械的更新，胸腔镜技术得到了广泛应用，其可最大限度地减少患者的损伤及痛苦，缩短住院时间，加速康复[14]。但有研究显示，与开胸手术比较，传统胸腔镜手术并未减轻患者术后疼痛[15]，主要原因是肋间入路需切开肋间肌肉组织，器械反复进出会损伤肋间神经，可能会导致肋间神经炎或神经瘤的发生[16]。

本研究结果显示，剑突组术后VAS评分低于肋间组，且镇痛药物使用时间较肋间组短，与既往报道一致[17-19]。这是因为经肋间入路手术过程中，器械反复进出切口，且需不断调整腔镜角度，从而使肋间软组织受到挤压，肋间神经受到刺激及损伤，导致术后切口疼痛；而经剑突下入路进入胸腔则可避免肋间肌肉和神经受损，对患者术后咳嗽、排痰及活动有积极意义[20]。本研究中2组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、引流量及术后并发症发生率比较无显著差异，但剑突组患者住院时间短于肋间组，这是由于经剑突下入路可减轻患者术后疼痛，对患者术后肺复张有积极作用，从而缩短了住院时间。

CPK与Mb是临床评价肌肉损伤的常用生化指标，CPK主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织中，与肌肉收缩、三磷酸腺苷再生有直接关系[21-22]；Mb主要存在于心肌与横纹肌中，在肌细胞内具有转运和贮存氧的作用[23]。肌纤维的膜通透性异常或肌纤维损伤后会释放CPK和Mb，这是肌肉损伤最重要的生化指标[24]。本研究结果显示，剑突组术后血清CPK、Mb水平均低于肋间组，说明经剑突下入路在减少肌肉损伤方面较经肋间入路更具优势。值得注意的是，经剑突下入路虽然避免了腔镜及器械对肋间肌肉神经的机械性损伤，但该入路方式的观察和操作均在1个孔中进行，术野狭小，器械与腔镜之间难免碰撞，相互干扰。因此，可以选用加长或多关节腔镜器械，增加操作空间，使操作更加灵活方便；也可以使用甲状腺拉钩牵拉肋弓，以加大胸腔内操作空间，减少器械间的相互干扰；还可以使用30°胸腔镜以取得更好的手术视角和更清晰的手术视野，从而缩短手术时间。此外，由于剑突下位置与心脏距离较近，使用器械分离可能会伤及心脏，而使用手指探查胸膜位置更加准确、快速，还可避免伤及心脏、心包等。

综上所述，经剑突下入路单孔胸腔镜肺大疱切除术可减轻患者术后疼痛与肌肉损伤，缩短术后住院时间，加速术后康复，较经肋间入路更具优势。