赖 静，余 昕，郭姗姗，柏 银，卢美玲，王雪蔓

(重庆牙科医院口腔内科，重庆400010)

下颌第一恒磨牙为口腔内最早萌出的恒磨牙，其牙髓疾病的发生率远高于其他牙。术前了解根管解剖形态是根管治疗成功的关键，而根管内感染的牙髓组织及微生物清除不足是治疗失败的主要原因之一，可导致根管治疗后患牙根尖周病变不能愈合或出现新的病变等[1]。因此，了解下颌第一恒磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的发生情况对根管治疗至关重要。目前，国内外报道的MMC发现率为2.75%～37.5%[2-6]，种族、研究方法的不同导致结果差异较大。透明牙染色法是一种能够在不破坏原有根管结构的基础上较好展示根管解剖情况的方法。牙科手术显微镜和超声技术在根管治疗中的运用越来越普遍，尤其在探查疑难根管方面具有重要作用。本研究拟通过裸眼、牙科手术显微镜下、超声联合牙科手术显微镜下逐层递进的方式研究MMC的发现率，并结合透明牙染色法来判断各个阶段探查MMC的成功率，以期为临床探查MMC提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2021年4月我院患者拔除的下颌第一恒磨牙60颗，并根据患者年龄将离体牙分为21～40岁组、41～60岁组、60岁以上组。纳入标准：根尖发育完整；牙冠基本完整；既往未行充填或牙髓治疗。排除标准：有冠部修复史；严重牙体缺损；牙根折断。本研究经重庆牙科医院医学伦理委员会批准(MR-50-21-012674)后进行操作。

1.2 体外层递式根管探查

所有的离体牙均进行预处理：于3%双氧水中浸泡24 h，再于5%次氯酸钠中浸泡24 h；超声去除牙结石，手工刮治器刮除牙根表面附着的软组织，充分冲洗、干燥后，于4%甲醛中浸泡24 h，大量清水冲洗。所有离体牙以高速涡轮机在喷水冷却下开髓，揭全髓室顶，并使用8#或10#K锉探查疏通主根管，包括远中根管、近颊根管以及近舌根管。经预处理后发现，3颗离体牙的根管内存在明显钙化，无法疏通，予以排除。其余57颗离体牙的主根管疏通后再探查MMC，以能发现根管口并能用8#或10#K锉顺利疏通至根尖确定为MMC，并经根尖X射线片确认。

探查分为三个阶段：第一阶段，仅通过肉眼观察，将预处理后的57颗离体牙使用8#或10#K锉探查，确定MMC数量；第二阶段，将第一阶段中结果呈阴性的离体牙在显微镜下使用8#或10#K锉以及DG16等器械探查MMC，并确定累计数量；第三阶段，将第二阶段中结果呈阴性的离体牙在显微镜下使用超声工作尖(ETBD)去除近颊与近舌根管口间的牙本质，去除深度小于2 mm，再采用8#或10#K锉以及DG16等器械探查MMC，并确定累计数量。

1.3 透明牙染色法

将经过上述三个阶段探查均未发现MMC的离体牙通过透明牙染色法再次确认是否存在MMC，并记录其数量。将离体牙浸泡于印度墨汁中，负压吸引1 h后，继续浸泡24 h，将染色后的离体牙置于3%盐酸中，20 ℃恒温脱钙8 d，每天换液，直至针尖能刺入牙体，然后再依次用75%、95%、100%酒精逐级脱水，于水杨酸甲酯中浸泡并保存。在体视显微镜下观察MMC的发现情况。所有实验均由三位主治医师共同参与，标准一致性检验合格。

1.4 MMC在各个年龄段中的分布情况及根管形态分类

将所有离体牙按照年龄分组后，计算存在MMC的离体牙在各个年龄段的分布情况。参照Vertucci[7]分类法，以根管口及根尖孔的数目将MMC的根管形态分为三类[8]：Ⅷ型(3-3型)，有3个根管口和3个根尖孔；附加型(3-2型)，有3个根管口，在根尖区融合为2个根尖孔；附加型(3-1型)，有3个根管口，在根尖区融合为1个根尖孔，其中附加型(3-2型)和附加型(3-1型)统称为融合型。

1.5 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，利用χ2检验比较各个阶段MMC发现率和探查成功率的差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MMC发现率和体外探查MMC的成功率

各阶段探查的MMC形态见图1a～c，第一阶段MMC发现率与第二阶段比较差异无统计学意义(P>0.05)，第三阶段与第一、二阶段比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。层递探查法探查下颌第一恒磨牙MMC的发现率为21.1%；经透明牙染色法确认后，有1颗离体牙的MMC未被探查出(图1d)，MMC的最终发现率为22.8%，与层递探查法第三阶段结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经透明牙染色法确认后，有13颗牙发现MMC，第三阶段的成功率高于第一、二阶段，差异有统计学意义(P<0.05)，但与透明牙染色法比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

a：第一阶段；b：第二阶段；c：第三阶段;d：被遗漏的MMC透明牙染色

表1 下颌第一磨牙MMC的发现情况

2.2 各个年龄段MMC的占比

21～40岁组MMC发现率为33.3%(2/6)，41～60岁组MMC发现率为26.3%(5/19)，60岁以上组MMC发现率为18.8%(6/32)，随着年龄的增长，其发现率呈逐渐降低的趋势。

2.3 MMC的根管分型

经体外探查出的12颗下颌第一恒磨牙的MMC分型为：Ⅷ型(3-3型)3颗(25.0%)，附加型(3-2型)7颗(58.3%)，附加型(3-1型)2颗(16.7%)。其中附加型(3-2型)中有5颗下颌第一恒磨牙的MMC融入近舌根管，2颗融入近颊根管。12颗下颌第一恒磨牙MMC中，有75.0%的MMC为融合型(3-2型和3-1型)，均与近中两主根管有较紧密的联系，仅有25.0%为独立的根管。经透明牙染色法确认后仅有1颗离体牙中含有MMC，于近舌根中1/3处发出并最终融入近舌根管。

3 讨论

下颌第一恒磨牙根管系统复杂主要是由于近中根管峡区[9]和MMC[6]的存在，随着临床对MMC的重视和探查方式的增多，其发现率有升高的趋势。近年来，国内MMC的发现率从曾经的5%左右[10]逐步提升到24%[4]，甚至有研究显示其发现率可达30%[11]；国外MMC的发现率可达37.5%[6]。但迄今为止，MMC的发现率仍不明确，各种研究方法得到的MMC发现率差异较大。本研究采用层递探查法探查离体下颌第一恒磨牙MMC的发现率，以期为临床探查MMC提供参考。

透明牙染色法能较好显示根管系统的原始形态，特别是额外根管、侧枝根管以及根尖分歧等细微结构，有研究者将其作为研究根管系统的“金标准”[12]。张治勇等[12]通过对比牙科数字成像系统、显微CT和透明牙染色法在磨牙根管形态的显示效果，结果显示，在根管中上2/3的显示效果中透明牙染色法和显微CT无明显差别，且皆优于牙科数字成像系统，透明牙染色法对根尖1/3区根管形态的显示效果优于显微CT和牙科数字成像系统。因此，本研究将透明牙染色法作为评价各个阶段探查MMC成功的标准。

在本研究中，体外层递探查三个阶段MMC的发现率分别为5.3%、8.8%、21.1%，其中，第一阶段和第二阶段比较无统计学差异，第三阶段MMC的发现率高于第一、二阶段。可能是离体牙的操作排除了临床患者张口限制的因素后，视野相对开阔，使得肉眼和显微镜的差距缩小；第三阶段采用显微镜辅助超声预备，显微技术通过放大细节，更有利于判断根管口、髓室以及钙化物等结构的细微区别[13]，而超声技术可通过震荡清除髓室及根管口的钙化阻塞物[14]，因而该阶段MMC发现率较第一、二阶段高，提示超声清除近颊与近舌根管之间的部分牙本质能明显提高MMC的发现率，这与以往研究的结果一致[6,15-16]。本研究纳入的离体牙多为老年群体因牙周炎而拔除的患牙，其髓腔内普遍存在继发性牙本质，超声工作尖能够安全有效地去除继发性牙本质，从而暴露根管口的位置，因此超声在MMC的探查中优势明显。但是在运用超声去除牙本质的过程中要控制好深度与方向。Azim等[6]研究发现，运用超声去除在下颌恒磨牙近颊与近舌之间不超过2 mm的牙本质相对安全，所有样本均未出现穿孔。显微超声技术的结合能明显提高MMC的检出率，但在临床操作过程中需注意把握方向和深度，必要时可考虑术中拍数字化牙片或锥形束CT指导。

有研究发现，MMC在年轻患者中发现率更高[6,17]，本研究因未收集到≤20岁年龄段的离体牙，所以无法确定该年龄段MMC的发现率；但本研究中MMC的发现率随年龄的增长呈逐渐降低的趋势，结果与上述研究结果基本吻合。可能是随着年龄的增长，根管内继发性牙本质增多，并逐渐沉积，从而遮挡MMC的根管口甚至整个根管，导致MMC的发现率降低。本研究体外探查离体牙MMC的发现率为21.1%，较一些体内研究结果偏低[9,18]，可能是由于本研究样本大部分来自老年人群，而在这个群体中发现率本身相对更低，从而导致总体的MMC发现率偏低。

本研究中，层递探查法探查MMC的成功率为92.3%，能够发现绝大部分的MMC，仅1颗未被探查出，该牙的根管分叉位置相对较低，仅有2个根尖孔，即使在体外研究中也容易被遗漏，临床探查难度较大，只能在根管预备过程中通过强化化学预备来控制根管内感染。因此，临床医生应充分认识MMC，运用现有的临床技术和设备进行积极探查，以减少MMC的遗漏。

本研究MMC的根管分型主要为根尖区融合型(75%)，与其他研究结果基本一致[6,19]。有研究显示，下颌第一恒磨牙近中根根管峡部的发生率高[20]；也有学者提出MMC也许并不是真正意义上的根管，在临床上探查到的根管可能只是近颊与近舌根管间的峡部，随着年龄的增长，峡部内继发性牙本质逐渐增多，从而导致根管根尖区的融合逐渐增多[21-22]。提示临床进行根管预备和充填时需注意MMC在根尖区与近颊和近舌根管的关系。

层递探查法中显微镜和超声联合使用探查下颌第一恒磨牙MMC的发现率及成功率较高，超声去除近颊与近舌根管口间的部分牙本质(<2 mm)探查MMC安全有效；下颌第一恒磨牙MMC的根管形态复杂，特别是与近中两主根管间的关系密切，有75%的MMC最终与近颊或近舌根管融合，而随着年龄增长，MMC的发现率逐渐下降。