袁 倩，崔 为，胡树毅

（长春中医药大学，长春 130117）

《扁鹊心书》是宋代医家窦材晚年总结自己的临床经验，并集其师授之法所作。全书共三卷，上卷论理，有“当明经络、须识扶阳、大病宜灸、禁戒寒凉、要知缓急”等十三篇，强调寒凉之害及治病用灸之要，中下卷论述伤寒、内、外、妇、儿等各科共123个病证的病因、病机及治则、治法，部分病证后还附有验案，另有神方一卷，载有94方，详细记述了方剂的主治、组成与煎服法。总之，该书是一部集理、法、方、药为一体，理论与实践相结合的综合性医学著作，具有颇高的学术价值及临床应用价值。该书论治病证，方法有药有针有灸，但多为灸药结合，书中还立有《黄帝灸法》与《扁鹊灸法》两篇，附有窦材灸法五十条，总结了多种病证的灸治方法，集中体现了窦材重视扶阳的学术思想。命关穴是该书中非常重要的穴位，窦材言其“能接脾脏真气，治三十六种脾病。凡诸病困重，尚有一毫真气，灸此穴二三百壮，能保固不死”[1]，功效非凡，值得深入探讨研究。通过整理《扁鹊心书》中命关穴的相关内容，并结合其他文献，以明确命关穴的定位与主治应用，便于临床实践。

1 命名与定位

命关穴作为治脾要穴，“又名食窦穴”。查阅金元以前诸医籍，“命关穴”之名，仅见于《扁鹊心书》一书。而“食窦穴”之名，最早见于《针灸甲乙经》，其后诸多医籍皆有载。食窦穴，属足太阴脾经。食，指食物；窦，指洞穴与水道；食窦意为谷气流经的孔道。柴铁劬教授编著的《针灸穴名解》一书中说“此穴在胸，脾脉由此穴上入于胸肺”[2]，而内经有言“脾气散精，上归于肺”，食窦穴就是脾气升清过程中的重要通道。窦材说：“脾为五脏之母，后天之本，属土，生长万物者也。若脾气在，虽病甚不至死”[1]12。他十分重视脾的生理功能。命，性命。关，关键。命关意为性命的关键。故而可以大胆推测，“命关穴”该名，应是窦材所起，正是窦材重视脾本思想的体现[3]。

关于命关穴的定位，《扁鹊心书·卷上·扁鹊灸法》一篇中说：“命关二穴在胁下宛中，举臂取之，对中脘向乳三角取之”[1]12，而《卷下·周身各穴》一篇中载“食窦（即命关，在中府下六寸）”[1]73，前后两篇的描述有所不同。又因命关穴的主治较食窦穴广泛且关键，故而有学者将窦材书中的食窦穴与其他医籍中的食窦穴区别，认为其他医籍中的食窦穴为脾经穴，而窦材书中的食窦穴为经外奇穴[4]。也有学者认为，窦材书中的食窦穴与命关穴并不是同一穴位，以食窦为命关的取穴方法实为后人误传[5]。然而分析《扁鹊灸法》与《周身各穴》两篇的内容可知，命关穴的取法“对中脘向乳三角取之”并非精准定位，这种说法更像是简便取穴法。而后文对食窦穴的取法“在中府下六寸”则是精准定位。同篇中“承山穴”与“脑空穴”也是如此（见表1）。且早在《肘后备急方》中就有关于“风市穴”的简便取穴方法[6]。故笔者认为，《扁鹊灸法》篇中对命关穴的定位描述乃是窦材经验总结下的简便取穴法，而《周身各穴》篇中对食窦穴的定位描述则是补充的准确定位。

表1 《扁鹊灸法》篇与《周身各穴》篇部分穴位描述比较

既然定位没有差异，由此产生的“食窦穴与命关穴并不是同一穴位”的论点便不成立。《扁鹊心书》载“食窦（即命关，在中府下六寸）”。《针灸甲乙经》载“食窦，在天溪下一寸六分陷者中”“天溪，在胸乡下一寸六分陷者中”“胸乡，在周荣下一寸六分陷者中”“周荣，在中府下一寸六分陷者中”，可知食窦即中府下六寸四分。二者基本相符。其他医籍对该穴的定位描述与《针灸甲乙经》所载相同，并未有所改变。至1989年，为了促进针灸教育的规范化及国内外针灸学术交流，国家中医药管理局提出进行经穴定位的标准化工作，故而“食窦穴”的现代标准定位为“在胸外侧部，当第5肋间隙，距前正中线6寸”[7]。

综上所述，命关穴即食窦穴。“命关”一名乃是窦材所起的别名，是他重视“脾本”思想的体现。命关穴的准确定位“在胸外侧部，当第5肋间隙，距前正中线6寸”，简便取法为“对中脘向乳三角取之”。

2 证治与用法

考历代医籍所载（见表2），命关穴主治胸胁支满、膈间雷鸣、膈痛等症，应用皆为“针四分，灸五壮”。而《扁鹊心书》则有所区别，命关穴能“治三十六种脾病，能保固不死”，能治水肿、臌胀、暴注、休息痢、呕吐反胃、噎病、痞闷、脾疟、脾劳、虚劳、心痛、黑疸、老人便滑、着恼病等证，甚至能治疗危急重症。用法也有所不同，根据病证的不同与轻重，灸量从二十壮到五百壮不等，可见窦材对该穴的应用多有发挥。

表2 历代医籍中“食窦穴（命关穴）”的主治与用法

《扁鹊心书》中论及命关穴共43处，涉及医案11则，综合其医论，参考《中医内科学》[8]一书对中医病证的划分，结合现代临床及研究，梳理总结有关命关穴的证治如下。

2.1 脾胃病证

命关一穴位于心胸部，为足太阴脾经经穴，是脾气升清，上注心肺过程中的重要通道，所以窦材说它“能接脾脏真气”，艾灸该穴能治疗多种脾胃病证。若书中所载暴注、休息痢、痞闷、呕吐、反胃、脾疟、便滑、脾劳等证，病位多在于脾胃，病因多为冷物伤脾，故治疗也着眼于固脾、温脾。暴注一证，窦材强调早治为宜，否则元气泻脱。轻证丹汤调养即可，“危笃者，灸命关二百壮可保”[1]36；休息痢为痢疾中最重，治先必“灸命关二百壮”，再服丹汤调养；痞闷易治，轻证如“小儿食杏致伤脾，胀闷欲死，灸左命关二十壮即愈”。但若误用下药，致腹大水肿，则应急“灸命关二百壮以保性命”[1]40；呕吐反胃亦是，重伤元气则“须灸命关二百壮，服草神丹而愈”[1]39；关于脾疟，窦材认为，疟病只有脾胃之分，“初起一日一发，或间日一发，乃阳明证也……若二三日一发，或午后发，绵延不止者，乃脾疟也。”脾疟难治，困重日久者，“可灸左命关百壮自愈”[1]48；脾劳为脾气受损，致肌肉瘦尽，“急灸命关二百壮，服草神、金液，甚者必灸关元”[1]60；便滑一证，亦是脾气虚损之由，轻则丹汤调养，甚者灸命关穴。

综上所述，命关穴在治疗脾胃病证上多有殊效，艾灸命关具有温脾止泻、温中止呕、健脾行气、固脾补虚等功效，轻证灸二十壮左右，重症危笃时，可灸至二三百壮。

现代研究也有相关成果，赵吉超等[9]运用红外热成像技术，观察到太阴虚寒证患者食窦、章门、脾俞等穴的温度要低于正常人，说明食窦穴与脾功能具有相关性。邢来丽[10]则通过针灸食窦、中脘等穴成功治愈胃瘫综合征患者1例，并总结出食窦穴有行气降逆之功。

2.2 其他病证

水肿。人体水液的运行依赖于脾的运化转输，肺的宣降通调，肾的蒸化开合。故水肿一证，多有“其标在肺，其本在肾，其制在脾”一说。窦材认为，此证为冷物伤脾所致，重视脾的作用，治疗上先灸命关二百壮，再服丹汤调养，并运用该法治疗妇人产后腹胀水肿等验案两则。现代临床则有杨海霞[11]治疗一产妇顽固性尿潴留，先后应用诱导排尿、针灸水分、水道穴、肌内注射新斯的明、开塞露纳肛、导尿等方法均无效后艾灸命关穴获效。说明命关穴在治疗水肿膨胀、小便不通上颇有奇效，获效机制值得进一步研究探讨。

黄疸。《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”。黄疸的主要病机就是湿邪郁阻。脾脏喜燥恶湿，湿邪浊气停于中焦，使脾气不得升降，故发为黄疸。窦材认为黄疸、黑疸等证，皆为脾肾损伤所致，治疗黄疸同样重视脾肾，治疗上轻者灸命关五十壮，重则百壮。若兼黑疸，则急灸命关三百壮。

心痛。《扁鹊心书》中有“两胁连心痛”与“心痛”二论，前者因情志、饮食等因素兼伤肝脾而作。后者为郁火停痰、食饮伤于脾胃所致。窦材言“若脾心痛发而欲死，六脉尚有者，急灸左命关五十壮而苏”[1]50。脾心痛，《圣济总录》认为是“脾虚受病，气上乘心”所致，考其病名实为散膏痛，也就是现代医学的“胰腺炎”[12]。所以名为心痛，实则病位在脾。虽然窦材应用命关穴治疗的并非现代医学上的心痛一症，但现代却有命关穴治疗心胸疾病的研究。施静等[13]在研究心绞痛牵涉痛与穴位敏化的关系时，观察到心源性牵涉痛区的穴位中包括有食窦穴，据研究所得，对敏化区（穴位）实施有效的刺激可以促进、激发疾病的“自愈”，说明食窦穴可以治疗心胸疾病。张仁尊等[14]也曾报道恒温灸食窦穴配合针刺成功治疗心内膜下心肌梗塞病一例。

着恼病。着恼病一词，首见于《扁鹊心书》，据窦材所说“此证方书多不载，人莫能辨，或先富后贫，先贵后贱，及暴忧暴怒，皆伤人五脏”[1]43，可知该病是由于社会境况的改变或为七情五志所伤所致，当属于情志病，有学者也将其归为“郁证”一类[15]。窦材治一人“因大忧大恼，却转脾虚，庸医用五苓散及青皮、枳壳等药，遂致饮食不进，胸中作闷”[1]44。灸命关二百壮使其饮食渐进，后服丹汤调愈。麦凤香等[16]通过观察针刺太冲、食窦等穴加口服西药米氮平与单纯口服米氮平对老年性抑郁症的治疗效果对比，发现中医针刺结合米氮平治疗老年性抑郁症要优于单纯口服米氮平。说明命关穴在调治情志疾病上也能发挥作用。

2.3 危急重症

《扁鹊心书》载：“凡诸病困重，尚有一毫真气，灸此穴（命关）二三百壮，能保固不死，一切大病属脾者并皆治之。盖脾为五脏之母，后天之本，属土，生长万物者也。若脾气在，虽病甚不至死”，故而窦材也常用命关穴治疗危急重症。“（暴注下泄）危笃者，灸命关二百壮可保，若灸迟则肠开洞泄而死”[1]36。“（痞闷）庸医多用下药，致一时变生，腹大水肿，急灸命关二百壮，以保性命，迟则难救”[1]40。“（两胁连心痛）若重者，六脉微弱，羸瘦，少饮食，此脾气将脱，急灸左命关二百壮，固住脾气则不死”[1]42。“（膈噎病）汤水不能下，急灸命关二百壮”[1]57。共有14处强调重证、急灸，其中还有验案1则。诸如此类，可知窦材常灸命关以救变证、急症、危重症，且常急灸、重灸，甚至重点灸左命关穴。现代临床中，早在60年代就有医生李全治[17]通过重灸命关等穴治疗虚脱危症2例，皆获良效。王帅等[18]认为，左命关解剖位置相当于心尖搏动附近，病情危急时艾灸局部可起到振奋心阳、温通复脉的作用，从理论上探讨了灸左命关穴在救治危重症中的可行性。不过目前相关的临床实践不多，仍需更多的研究与探索。

3 小结

《扁鹊心书》中所载“命关穴”即“食窦穴”。该穴位于胸外侧部，当第5肋间隙，距前正中线6寸，简便取法为“在胁下宛中，举臂取之，对中脘向乳三角取之”。不同于其他针灸典籍所载，窦材认为该穴为治脾要穴，“一切大病属脾者并皆治之”，且脾为后天之本，应用该穴固本培元亦卓有功效。艾灸该穴可固脾气，治疗因脾伤引起的各种疾病，尤其是冷物伤脾所致。现代人的生活方式离不开空调、冷饮，大部分年轻人更是食饮无节，起居无常。金元时期著名医家李东垣先生认为，“内伤脾胃，百病由生”，艾灸命关穴能够温养脾胃，固护脾气，对于现代人的养生、防治疾病具有积极意义。此外，据现代实验研究及临床应用发现，命关穴在治疗心胸疾病、情志病、危急重症等方面也能发挥作用，值得广大研究者及临床医者继续探索研究。