欧阳小予 孙娟 陈永梅 傅天荣

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）为屈氏韧带以上的消化道出血，其包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等病变引起的出血，其属消化内科急危重症，病情往往发展迅速、病死率较高，临床上表现为呕血、黑便或血便，严重者可出现周围循环衰竭[1]，表现为血容量减少、进行性血压下降、晕厥、休克、急性肾衰竭，甚至威胁患者生命[2-3]。上消化道出血可分为静脉曲张性与非静脉曲张性[4]，其中非静脉曲张性上消化道出血常见病因为消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、上消化肿瘤。临床上主要采用静脉应用药物(包括质子泵抑制剂、奥曲肽、生长抑素、胃黏膜保护剂、血凝酶）止血，但由于药物起效较慢，导致止血时间延长，且止血后再出血风险相对较高，严重影响患者预后[5]。近些年，随着内镜技术的不断进步，内镜下注射肾上腺素、内镜下金属钛夹治疗均能显著提高止血效果。本课题组旨在探讨内镜下注射肾上腺素联合金属钛夹治疗上消化道出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年6月—2020年6月因呕血或黑便入住三明市第二医院消化内科经相关检查（粪便隐血、血常规、电子胃镜等）明确诊断为急性非静脉曲张性上消化道出血（胃或十二指肠溃疡出血、糜烂性胃炎出血）120例，按照随机数字表法分成两组：对照组与观察组。对照组60例，其中男性37例，女性23例，年龄23～67岁，平均年龄（46.18±8.42）岁，出血类型：活动性出血19例，血管显露出血26例，动脉喷血15例，出血性质：糜烂性胃出血21例，溃疡出血39例，出血部位：胃部出血32例，十二指肠出血22例，复合性出血6例。观察组60例，其中男性39例，女性21例，年龄27～63岁，平均年龄（46.84±8.02）岁，出血类型：活动性出血21例，血管显露出血22例，动脉喷血17例，出血性质：糜烂性胃出血24例，溃疡出血36例，出血部位：胃部出血33例，十二指肠出血19例，复合性出血8例。两组患者在年龄、性别、出血类型、出血性质等基线资料方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。纳入标准[6]：纳入对象均符合中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会（2018，杭州）制定的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南。排除标准：（1）急性食管胃底静脉曲张破裂出血、消化道恶性肿瘤出血、胆道出血、胰管出血、全身性疾病出血；（2）凝血功能障碍、血小板下降、弥散性血管内凝血；（3）合并严重肝肾功能损害、急性感染性疾病、心力衰竭、心肌梗死、血压未控制、脑出血、脑梗死；（4）有上消化道手术者；（5）对本研究药物过敏、精神及意识障碍者。纳入对象均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

治疗方法：两组患者入院后应详细询问病史、认真体格检查，根据患者症状（呕血或黑便）、体征（血压、心率、神志、精神状态）及血红蛋白水平判断患者出血严重程度，给予积极补液，提高有效循环血容量、维持患者血压，必要时可予输血治疗，两组予泮托拉唑钠注射液40 mg（国药准字H2012336，40 mg/支，湖南赛隆药业有限公司）溶于生理盐水100 mL中静脉滴注，2次/d。

对照组：内镜下行肾上腺素注射治疗，病情平稳后采用内镜评估出血部位，采用5%去甲肾上腺素盐水（国药准字H42022268，2 mg/支，武汉武药制药有限公司生产）对病灶进行反复冲洗，充分暴露出血部位，然后在距离病灶2 mm处进行每点注射1：10 000肾上腺素溶液（国药准字H42021700，1 mg/支，远大药物有限公司），直至病灶表面无出血，剂量为10 mL以内，期间严密监测患者生命体征。

观察组：在对照组基础上予内镜下金属钛夹止血治疗。内镜下通过溃疡面积确定钛夹数量，并通过内镜将钛夹夹住出血部位两端、病灶及周围组织，然后收紧钛夹，然后予生理盐水反复冲洗，确认完全止血后退镜。

1.3 观察指标

（1）对比两组治疗前后血红蛋白水平、胃肠功能评分。胃肠功能评分根据自主排便情况及肠鸣音，评分从0～4分，评分越低说明胃肠功能越好，具体评分标准参照文献[7]进行：0分，排便正常，肠鸣音未减弱；1分，无自主排便，肠鸣音消失或减弱；2分，采取泻药干预后无自主排便，肠鸣音消失、减弱；3分：口服泻药后仍无自主排便，肠鸣音消失、减弱；4分：采取各类治疗措施后仍无自主排便，肠鸣音消失、减弱。（2）观察两组住院天数、引流液转清时间、大便转阴时间、呕血消失时间。（3）疗效评估[8-9]：显效：24 h呕血、黑便症状停止，血红蛋白水平上升，血压及心率稳定，胃管引流液变澄清。有效：48 h呕血、黑便好转，血红蛋白未继续下降，胃管引流液颜色逐渐变浅。无效：超过72 h血红蛋白水平仍持续降低，呕血、黑便、血压及心率无改善，胃管引流液仍有血迹。（4）不良反应：观察两组不良反应发生情况。计算总有效率（%）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组总有效率为75.00%，观察组总有效率为93.33%，两组总有效率对比差异有统计学意义（χ2=7.566，P=0.006）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组症状改善时间比较

与对照组比较，观察组患者在住院天数、引流管转清时间、呕血消失时间、大便转阴时间等方面均明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组症状改善时间比较 （±s）

表2 两组症状改善时间比较 （±s）

组别 住院天数（d） 引流管转清时间（h） 呕血消失时间（d） 大便转阴时间（d）对照组（n=60） 11.06±1.43 25.30±3.89 2.47±0.59 6.53±0.91观察组（n=60） 9.75±2.17 20.97±2.59 1.53±0.52 5.29±0.70 t值 3.901 7.183 9.287 8.337 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组治疗前后血红蛋白、胃肠功能评分比较

（1）治疗前两组患者血红蛋白、胃肠功能评分比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）。（2）与治疗前比较，两组治疗后血红蛋白水平均升高，而胃肠功能评分均下降，差异有统计学意义（均P＜0.01）。（3）治疗后观察组血红蛋白水平较对照组升高，胃肠功能评分较对照组下降，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血红蛋白、胃肠功能评分比较 （±s）

表3 两组治疗前后血红蛋白、胃肠功能评分比较 （±s）

组别 血红蛋白（g/L） t值 P值 胃肠功能评分（分） t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60）81.50±6.92109.68±23.57 8.889 ＜0.01 2.52±0.60 1.71±0.40 8.809 ＜0.01观察组（n=60）79.63±9.99117.95±13.93 17.319 ＜0.01 2.45±0.53 1.48±0.26 8.619 ＜0.01 t值 1.190 2.339 - - 0.737 3.697 - -P值 0.237 0.021 - - 0.463 ＜0.01 - -

2.4 两组不良反应发生率比较

对照组1例血压升高，1例出现心悸，1例出现头晕，不良反应发生率为5.0%；观察组3例血压升高，2例出现心悸，1例出现恶心，不良反应发生率为10.0%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.480，P=0.488）。

3 讨论

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）包括静脉曲张性（食管胃底静脉曲张破裂出血）与非静脉曲张性（消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎、消化道肿瘤、机械性损伤等），非静脉曲张性出血的原因以消化性溃疡、糜烂性出血性胃炎、消化道肿瘤多见[10]。上消化道出血特征性表现为呕血与黑便，如出血量大，可出现进行性血压、血容量下降，继而出现黑朦、晕厥、四肢湿冷、烦躁不安、意识改变等外周循环衰竭的表现，严重者可因有效循环血容量不足，出现多器官功能障碍，甚至死亡，严重危及患者生命健康。因此，寻找快速明确活动性出血点、有效控制出血、降低再出血风险的治疗方法，对降低上消化道出血病人死亡率、改善预后具有重要意义。

传统的消化道出血治疗方法主要包括补液扩容、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、胃黏膜保护剂、血管活性药物（如奥曲肽、生长抑素）、血凝酶、去甲肾上腺素，必要时需输注血制品（包括滤白红细胞、血浆、冷沉淀等），但由于药物起效时间相对缓慢，无法达到短时间内止血，造成出血时间延长，故对于出血量较大的患者治疗效果不佳，往往无法控制出血情况[11]。然而，随着内镜技术的日益成熟，内镜下注射止血药物、内镜下金属钛夹治疗，已被广泛用于上消化道出血患者的抢救过程，其可快速明确出血部位、出血性质、出血量，亦可评估再出血风险，显著提升止血效果。研究发现[12-13]：内镜下金属钛夹联合注射肾上腺素治疗溃疡性上消化道出血可明显缩短出血时间、提高止血成功率，且再出血率显著下降。除了止血效果具有优势外，亦有研究发现[7]：内镜下套扎止血及注射肾上腺素，可保护患者胃肠功能，提高生命质量。本课题组研究发现：与内镜下注射肾上腺素组比较，内镜下肾上腺素联合金属钛夹治疗上消化道出血患者临床总有效率明显提高，住院天数、引流管转清时间、呕血消失时间、粪便转阴时间均缩短，血红蛋白明显提高，胃肠功能评分明显降低，且两组不良反应发生率无明显差异。这与上述研究结果相一致，表明内镜下注射肾上腺素联合金属钛夹治疗上消化道出血患者的疗效确切，可提高止血效果，降低出血时间，缩短住院天数，保护胃肠功能，且安全性较高。

综上所述，内镜下注射肾上腺素联合金属钛夹治疗上消化道出血患者的疗效确切，可缩短住院天数、降低出血时间、提高止血效果、保护胃肠功能，且安全性高。值得临床推广应用。