庄丽娟 谢小燕

完全性胎盘前置状态通常指孕28周前，胎盘附着在子宫下段并且对子宫颈内口形成完全覆盖[1]。近些年来随着围产保健的完善以及产前诊断水平的明显提升，胎儿发育异常能够逐渐通过产前筛查或者产前诊断手段被有效检测，同时随着高危妊娠风险的增加，存在一定的胎死宫内现象。所以孕产妇在中期妊娠阶段诊断出胎死宫内或者胎儿发育异常的情况需要面临终止妊娠的选择，如果通过影像学检查发现存在胎盘前置的情况，引产过程中面临大出血、感染、切除子宫、多器官功能衰竭等严重情况，甚至对产妇的生命安全造成威胁。过往临床上对于完全性胎盘前置状态特别是具有剖宫产史的孕妇中孕期引产通常使用剖宫取胎术，但是该方法需对子宫体部进行剖宫取胎，再次妊娠瘢痕子宫存在较大风险，因此探索一种降低孕妇损伤风险的方式十分重要[2]。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）在上世纪90年代被应用于产科出血人群中，能够减少出血，避免切除子宫，但是该方法价格高昂，并且并发症发生率较高[3]。另外米非司酮和依沙吖啶是常用的引产药物，但是对胎盘前置状态引产应用的报道较少。目前临床上对于中孕期完全性胎盘前置状态的最合适引产方式仍没有明确的定论，基于此，本研究以2015年1月—2019年10月于医院接受治疗的60例中孕期完全性胎盘前置状态引产孕妇为研究对象，对妊娠中期完全性胎盘前置状态孕妇不同引产方式及结局展开分析。现具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年1月—2019年10月于医院接受治疗的60例中孕期完全性胎盘前置状态引产孕妇。根据引产方式将其分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组年龄23～34岁，平均年龄（27.1±7.5）岁；平均孕次（2.2±0.5）次；平均产次（0.8±0.2）次。观察组年龄24～33岁，平均年龄（27.2±7.3）岁；平均孕次（2.2±0.5）次；平均产次（0.8±0.2）次。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），可用于比较分析。纳入标准：通过影像学检查确诊为完全性胎盘前置。排除标准：（1）具有子宫破裂风险患者；（2）具有其他阴道分娩禁忌证患者。

1.2 方法

观察组采取预防子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）联合药物引产方式。具体内容如下：对患者行UAE，具体操作方法：局部麻醉：使用Seldinger技术行股动脉穿刺并放入血管鞘，通过数字减影血管造影，使用5F Yashiro导管分别对双侧子宫动脉进行插管和造影，之后通过导管在子宫动脉缓慢注入明胶海绵颗粒，直径为1 400～2 000 μm，直到子宫动脉主干血流明显缓慢、停滞[4]。同时给予患者口服米非司酮（生成厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H10950170；规格：10 mg×1片/盒），每日剂量为75 mg，共2 d，术后第1 d行羊膜腔穿刺术，对患者羊膜腔推注依沙吖啶100 mg（生成厂家：辽宁卫星制药有限责任公司；国药准字：H21022023；规格：2 mL：50 mg）。

对照组采取药物引产方式，使用药物为依沙吖啶和米非司酮，使用方式与观察组一致。

1.3 观察指标

对两组患者的引产时间进行记录和比较，两组引产时间从口服米非司酮到排出胎儿结束。对两组患者的出血量进行记录和比较，两组出血量从口服米非司酮到排出胎儿结束。对比引产前后两组血红蛋白含量的变化情况、输血比例。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0对本次研究所得数据进行处理和分析，计量资料表示为（±s），用t检验。计数资料表示为（n，%），用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引产时间及引产出血量对比

观察组孕妇的引产时间比对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。将两组引产时的出血量进行对比，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示。

表1 两组患者引产时间及引产出血量对比 （±s）

表1 两组患者引产时间及引产出血量对比 （±s）

组别 引产时间（h） 引产出血量（mL）观察组（n=30） 28.31±3.25 322.26±22.59对照组（n=30） 22.17±3.28 398.64±24.74 t值 7.283 12.487 P值 0.000 0.000

2.2 两组患者血红蛋白含量的变化情况及输血比例对比

两组患者血红蛋白变化情况和输血比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。如表2所示。

表2 两组患者血红蛋白含量的变化情况和输血比例对比

3 讨论

国外相关文献报道显示妊娠中期胎盘前置的发病率为5%～7%[5-6]，胎盘前置引产过程中存在大出血的风险，同时并发症发生风险较高，对孕妇的安全造成严重威胁。完全性胎盘出现的因素具有一定的复杂性，主要包括高龄、多产、子宫存在疤痕等，中孕期完全性前置状态引产过程中出现出血的风险较大，严重者可能会出现休克、子宫切除等[7]。因此需要选择对孕妇造成创伤最小的引产方式，保证其安全。当下临床常用的引产方式为剖宫取胎术和经阴道引产术。两种方式均可有利弊，传统模式下多使用剖宫取胎的方式终止妊娠，但是该方法对患者造成创伤较大，2年内不能再次妊娠，易接受度较低，特别是对具有生育要求的患者。其优势在于手术耗时较短，能够在直视下止血，但是同阴道引产比较，不足较为明显[8]，妊娠中期子宫下段还没有形成，通过子宫体部切口取胎具有一定的有创性，有生育要求的妇女可能会再次分娩间隔时间超过18个月，并且瘢痕子宫的再次妊娠出现前置胎盘、子宫破裂的风险也会增加[9]。通过阴道引产方式包括仅采用药物引产以及使用预防性UAE联合药物引产。因此阴道分娩方式已经能够完全取代传统模式下剖宫产术的应用，联合引产药物效果确切。随着临床技术的不断发展，UEA得到了产科的广泛应用，该方法对胎盘前置引产具有一定的安全性，同时效果确切，失血少，引产成功率较高。UEA给予子宫动脉生理结构位置属于终末支血管的特点，在局麻状态下实施微创阻塞，对子宫主要血供进行有效切断，进而有效预防产后异常出血等不良情况。但是相关研究显示该方法可能会对患者子宫功能造成影响，对于具有生育需求的患者，再次妊娠流产、早产以及胎儿生长发育受限的发生率较高[10]。

中孕期完全性胎盘前置状态产妇采取米非司酮配伍依沙吖啶引产具有一定的安全性，并且依沙吖啶羊膜腔内注射对于疤痕子宫孕妇中孕期引产具有一定的安全性和有效性。依沙吖啶属于妊娠中期引产的一种常用药物，米非司酮属于一种受体水平的孕激素药物，机体内和孕酮竞争受体，有效提高雌激素水平，使局部雌激素平衡得到改变，对孕酮对妊娠的支持产生影响，导致子宫蜕膜和绒毛发生变形，并且对子宫螺旋动脉的雌孕激素受体产生直接作用，对子宫螺旋动脉的胎盘血供产生影响，进而促进宫颈组织胶原分解，加快宫颈的软化扩张，将其应用于引产效果确切，因此米非司酮在胎盘前置引产中应用广泛。但是存在UEA和急诊手术风险，目前临床多使用预防性UEA联合药物引产方式[11]。根据本次研究结果可知，观察组引产出血量明显低于对照组（P＜0.05），这也表明该方式能够降低对患者的损伤。UEA应用于前置胎盘产妇引产具有较高的止血率，UEA在局麻状态下便可对患者实施，对患者造成创伤较小，阻塞子宫动脉后，将子宫的主要血供来源切断，因此能够有效减少出血量。同时妊娠阶段子宫的血管网较为丰富，且存在其他分支供血，而栓塞材料2周后便可以自行复通，具有良好的重复性和可逆性，所以不会导致子宫缺血坏死。因产前对子宫动脉进行闭塞有助于刺激子宫肌肉收缩，有效提高引产的作用。其次观察组引产时间长于对照组（P＜0.05），且胎盘残留率高于对照组。主要原因为UEA术后部分子宫动脉血流受阻，致使依沙吖啶导致胎盘胎膜发生坏死，同脱膜剥离作用的减弱关系密切[12]。本次研究中共6例患者出现发热，通过对症治疗后均有所好转。研究显示UEA并发症由于栓塞剂和选择的靶动脉的不同而有所不同[13-14]。通过明胶海绵颗粒完成动脉栓塞后进行引产，有助于减少或者暂时性中断胎盘局部血流，进而有效减少出血量，对于预防产后异常出血具有积极作用。另外动脉栓塞后子宫血供降低，会引导子宫平滑肌纤维缺氧、缺血，进而导致其收缩增强，有助于促进引产。本次研究所使用明胶海绵是一种临时栓塞剂，并发症发生率较低。因为新型明胶海绵是一种短效栓塞剂，能够促进血小板聚集和血栓形成，引入血管后只对子宫动脉末梢及以上的动脉管腔形成一定的栓塞作用，不会使毛细血管网栓塞，并不会影响子宫血供，导致盆腔内脏器坏死。相关研究显示，多数妇女在经过UAE治疗后6～18个月恢复正常月经周期，保留生育功能的妇女可以再次妊娠，因此UAE对患者远期影响并不大[15]。因此基于正常情况，对栓塞剂进行合理选择展开UEA治疗有助于实现对出血的有效控制，并且UEA会影响患者的月经周期及生育功能，不会对年轻女性患者分泌代谢产生不良影响，导致卵巢功能早衰等严重并发症。目前临床对妊娠中期完全性胎盘前置状态孕妇引产方式的选择多为药物引产或者UEA术，关于两者联合的报道较少，本研究的创新点在于联合UEA和药物引产方式对患者进行治疗。另外对安全性胎盘前置患者来说，终止妊娠前需要做好评估工作，加强与患者和家属的沟通，为患者讲解病情及引产阶段存在的风险问题，做好输血准备工作以及剖宫取胎准备工作。无论使用何种引产方式，均需要做好产前准备工作，加强对产时出血、宫缩情况的观察，与患者及家属积极沟通，告知其相关治疗方案的利弊，积极预防相关并发症。

综上所述，将UAE联合药物引产方式应用于中孕期完全性胎盘前置状态孕妇能够有效降低引产出血量，减少引产过程中行急诊手术的风险，值得临床采纳。