谢金明

病案首页包含了患者的主要信息，也是医院统计相关数据、管理患者和绩效考核的重要依据，其中主要诊断更是病案首页的主要组成部分[1]。病案首页填写是医院病案管理的工作的一项重要内容，而病案首页质量控制也属于病案质量控制的重点[2]。病案首页的填写质量一方面体现了医务人员的工作责任心和医疗技术水平，同时也一定程度反映了医院整体医疗质量和管理水平，直接影响着医疗、教学和科研等工作。因此医务人员有必要根据要求填写病案首页，不断提高病案首页诊断填写质量[3]。为此，本文将对2018年1月—2019年12月我院7 885份病案进行分析，探讨加强病案首页质量控制前后对提高诊断填写正确率的积极作用，为临床如何有效提高病案首页质量提供参考，详细报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在院内病案统计系统中，随机选取2018年1—12月未实施病案首页质量控制的3 850份病案，作为对照组。同时随机抽取2019年1—12月实施病案首页质量控制的4 035份病案，作为观察组。

1.2 方法

按照国际疾病分类规则和主要诊断选择原则，分析病案首页质量控制前后病案内容，评价主要诊断填写的疾病编码的正确情况，记录病案首页质量控制前后诊断填写正确例数，统计正确率。分析病案首页诊断填写错误和疾病编码存在问题，根据分析的原因制定针对性的质量控制措施。

1.3 观察指标

在病案首页诊断填写中存在任意一项错误的均判定为填写错误，统计填写正确的病案数，对比案首页质量控制前后诊断填写正确率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0分析，计量资料以（±s）表示，经t检验，计数资料经χ2检验，以（n，%）表示，差异有统计学意义，P＜0.05。

2 结果

由结果得知，在对照组中3 850份病案中，3 658份诊断填写正确，诊断填写正确率为95.01%；观察组4 035份病案中，3 955份诊断填写正确，诊断填写正确率为98.02%。对比质量控制前后诊断填写正确率，观察组相较对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果如表1所示。

表1 对比质量控制前后诊断填写正确率

3 讨论

病案首页是体现一个医院整体医疗水平的重要参考依据，也是医院进行各种统数据分析和汇总的主要来源[4]。病案首页中包含了众多有价值的信息，临床医师在填写病案首页信息时应严格按照相关规范和质量要求，完整、细致、准确的填写诊断内容[5-6]。主要诊断主要指经过综合分析明确的造成患者住院治疗的重要疾病或健康问题，主要诊断是患者住院治疗的主要原因，填写时应该遵循在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称的原则[7]。同时其他诊断中也应该根据住院治疗中的实际状态填写。从本次研究结果看出，在诊断填写正确率上，观察组采取病案首页质量控制后相较于病案首页质量控制前更高，表明了通过加强病案首页质量控制，有利于减少诊断填写中错误情况的发生，提高诊断填写的正确率。通过落实质量控制措施，加强临床医师诊断填写的责任感，在质控人员的不断监督下，给予临床医师质控反馈，及时解决存在的问题，分析错误的原因，从而不断提升病案首页中诊断填写的质量。

在临床医师诊断填写的过程中，存在的问题主要有以下几方面：（1）病理诊断表述模糊：部分医师在填写病理诊断时的表述不够清楚，过于笼统，未细致的描述病理诊断。例如将病理诊断填写为膀胱肿瘤，不能从字面上明确了解属于恶性或者良性肿瘤。（2）主要诊断依据不足：例如在患者既往史中存在脑梗死，但在此次病程中未分析和描述脑梗死，同时欠缺相关的辅助检查依据，不能有效判断疾病。（3）疾病位置描述不清：例如患者为肱骨骨折，但未详细说明属于上中下部位骨折。同时也未描述出骨折类型和附近部位损伤状态。（4）主要诊断和治疗不符：例如患者为脑血管疾病后遗症，需要进行肢体功能康复训练，但主要诊断中仍填写为相关脑血管疾病。（5）不规范的简写：部分医师根据自己习惯使用自创的简写名称，交由他人查阅时增加了识别的难度。（6）诊断填写过于简单：例如填写为颅内伤，但未详细描述颅内损伤的情况，容易造成误会。除此之外，在疾病编码的填写中也存在较多的问题，主要有以下几点。（1）编码员相对欠缺专业的临床疾病知识，当医师说出诊断名称后无法准确理解。例如脑梗死后脑出血，属于出血性脑梗死，并不是脑梗死和脑出血两种独立疾病，继而混淆编码。（2）部分编码员对于编码规则未熟悉掌握，主要通过计算机进行编码的检索。例如对于后交通动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血而言，在临床诊断中一般会将其分为后交动脉瘤和蛛网膜下腔出血两个诊断，编码员按照临床医师的临床诊断直接在计算机中检索出两个疾病的编码，未遵循合并编码的规定。

根据病案首页主要诊断填写和编码工作中存在的问题，分析出现问题的原因，提出以下相关的质量控制措施。（1）加强对医师的管理：临床医师是填写主要诊断的主要人员，直接影响了诊断填写的质量。因此为了保证病案质量控制水平，应首先加强临床医师的管理，从专业能力和职业态度入手[8]。针对临床医师诊断填写时存在的诊断依据不足和诊断不准确等问题，主要由医务部进行管理培训，针对主要诊断和治疗不符等问题，主要由病案室进行管理。在对临床医师培训的过程中，重点关注经常出现的问题的医师和新上岗的医师，加强专业培训，提升业务水平。同时在培训部门中设立质控监管人员，建立网络交流平台，促进各个培训科室之间的交流。设置病案室、医务部、质控科、医保办等多科联动制度，每一周定时抽查临床病区的病案资料。除此之外，医保办负责对临床医师进行医保政策的指导，讲解正确诊断填写的重要作用，合理填写主要诊断不仅影响治疗成本，也影响医院效益，提高临床医师的思想认识，从而增强工作责任感[9]。加强病案首页信息填写方面的学习使住院医师对病案首页填写的相关要求，熟悉病案首页的填写要领。在加强病案首页信息填写方面应该制定系统的病案首页信息填写方面的培训计划，由浅入深，由一般到具体。学习方式可以是多种形式，既可以进行现场培训，面对面交流；也可以通过印发病案首页填写知识手册等进行有关知识的传播；同时可以利用手机、网络等各种新型快捷的方式实时进行病案首页填写知识的学习与交流。（2）加强对编码员的管理：编码员的工作主要是通过ICD-10编码将临床诊断在病案首页中以编码的形式进行展现，因此编码员的业务能力对病案首页质量控制具有重要影响，需要加强对编码员的管理培训[10]。对于编码员缺乏临床专业知识，应该邀请临床医师到病案室中进行专业讲解，同时编码员深入各个临床科室，观看临床诊断，提高认知[11]。积极运用案例教学法，在编码中插入实际病例，不断加深临床知识。同时平常熟练掌握常见疾病编码的查找步骤，以计算机为辅，严格按照查找步骤进行查找。（3）设置考核机制：建立考核制度是提高病案首页质量控制中不可或缺的环节。医务部应每个月上报病案首页质量控制表，主要内容包含诊断填写和手术操作填写。质控科根据病案管理质量控制表，以诊断填写错误作为处罚的标准[12]。同时质控科设置三级质量控制体系，将编码和录入工作单独分离，其中1级质量控制为编码人员，检查编码填写的准确性。2级质量控制为科室质量控制人员，负责定期抽取病案资料，填写质量控制表。3级质量控制为科室质量控制小组，随时检查编码和病案录入质量[13]。完善考核机制，建立监督检查制度，定期进行病案首页填写相关知识的考核，定期发布检查反馈情况，将医师病案首页填写质量的考核结果纳入年度考核，考核结果直接与医师外出学习、进修以及职称晋升相联系，促进病案首页质量的不断提升[14]。（4）完善激励制度：制定医院医师病案首页填写质量的奖励措施，完善奖励要素，逐渐形成认真填写病案首页的良好氛围，不断提高病案首页填写质量[15]。医院管理部门通过完善激励制度，充分利用多种激励手段激发医务工作者的积极性，诸如自我价值实现、被尊重和信任、有利于晋升和个人的成长计划等，并运用激励机制促使员工以认真填写病案质量的行为作为回报，从而提高病案的填写质量，把认真填写病案首页质量作为一种习惯，形成认真填写病案首页信息的良好氛围[16]。（5）建设电子病案首页信息平台：通过加强建设电子病案首页信息平台，能够有效减轻病案首页填写的工作量，提升病案首页填写工作效率，有利于提升病案首页填写质量[17]。在提高电子病案首页的信息平台服务方面，应该把是否有利于病案首页填写所需要的数据进行共享，是否有利于提高病案首页信息的填写效率，是否能够对病案首页填写的各个项目进行质控作为电子病案首页信息平台的服务水平高低的评价标准，在提供病案首页填写便捷服务的同时应该兼顾病案首页数据保密性和完整性[18]。

综上所述，根据病案首页诊断填写中存在的问题制定针对性的干预措施，强化质量控制，有利于增强诊断填写水平，改善临床疾病编码质量，从而提高诊断填写正确率，提升医疗水平。