冯 亮，刘 崇

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

长期以来，我国高等医学教育的理论教学主要采用传统讲授法（LBL）[1]，以教师一言堂式的讲授为主，学生被动接受，课堂气氛比较沉闷，不利于激发学生学习兴趣。近年来，出现了一种整合PBL和翻转课堂[2]的新型教学方法，即基于PBL的翻转课堂[3]。该教学方法通过重新调整课堂内外时间和组织学生进行小组讨论，将学习的主动权与决策权交给学生，充分体现了学生在教学中的主体地位，使学生真正成为课堂的主人[4]。

医学教育环境指的是医学院校内与教学发生直接或者间接关系的所有主、客观因素的总和，主要包括以下5个方面：学生对环境的知觉、学生对学习的知觉、学生对社交的自我知觉、学生对教师的知觉、学生对学术的自我知觉[5]。已有研究表明，医学教育环境可以直接影响学生学习效果和对教学的整体满意度，近年来越来越受到重视[6-8]。

本研究在外科学住院医师规范化培训（以下简称住培）中实施基于PBL的翻转课堂，改善医学教育环境，并进行效果评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以在中国医科大学附属第一医院乳腺外科住培基地轮转的住培学员62人为研究对象（男生44人，女生18人）。轮转时间为2018年8月至2019年12月。应用随机对照表法将62人随机分为实验组和对照组，每组31人。实验组和对照组均为男生22人，女生9人。

1.2 研究方法

1.2.1 教学设计 安排8次小讲课，每次两学时，共16学时。实验组利用基于PBL的翻转课堂进行小讲座，具体过程如下。（1）课前安排。课前给学员发送微课视频和PBL小组讨论病例，学员以小组为单位（5～6人为一组）进行课前自学。学员观看微课视频了解基本知识，然后根据PBL病例查阅书籍、文献等，同时记录不能找到答案的问题以便课上讨论。（2）课堂教学。课上先进行小测验，了解学员课下自学效果和存在的问题。之后，教师组织学员进行PBL小组讨论，目的是帮助学员将知识内化。讨论过程中教师只在必要时给予指点，不直接告诉学员标准答案。最后，教师进行点评和答疑。下课前进行测试，帮助学员了解本次教学是否达到预期目标。（3）课后安排。课后安排学员和教师进行教学评价与反思。

对照组采用LBL法进行授课。实验组和对照组使用相同的教材，安排相同的教师团队进行授课。

1.2.2 教学评价（1）学员对医学教育环境的感知。使用由英国Dundee大学设计的医学教育环境评价量表（Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM量表）进行医学教育环境测量[7]。DREEM量表被国内外公认并广泛使用，涉及5个领域，即学生对学习的知觉、学生对学术的自我知觉、学生对教师的知觉、学生对社交的自我知觉、学生对环境的知觉[8]。每个领域包括7～12个问题，共50个问题。每个问题有5个备选答案，分别是非常同意、同意、中立、不同意和非常不同意，赋值4～0分，量表满分为200分。

（2）课外学习时间。比较两组课前预习和课后复习时间。

（3）出科考试成绩。比较两组出科考试成绩。出科考试成绩包括笔试成绩（50分）和实践考核成绩（50分）。笔试包括单项选择题（25分）和病例分析题（25分）。实践考核考查学员接诊能力（包括问诊和查体两部分，各占25分。

1.2.3 统计学方法 用SPSS 13.0软件包分析数据。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

两组入科前轮转过的科室一致，工作年限、平均年龄、入学考试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组医学教育环境感知情况比较

对照组DREEM量表总分为（140.87±10.87）分，实验组为（151.23±22.14）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组学生对学习的知觉（P＜0.01）、学生对环境的知觉（P＜0.05）和学生对教师的知觉（P＜0.05）领域得分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（见表1）。

表1 两组DREEM量表得分比较（±s，分）

表1 两组DREEM量表得分比较（±s，分）

领域 满分 对照组t值P值学生对学习的知觉学生对教师的知觉学生对学术的自我知觉学生对环境的知觉学生对社交的自我知觉总分48 44 32 48 28 200 32.97±2.73 34.52±2.49 22.45±2.17 33.67±3.80 17.25±2.71 140.87±10.87实验组36.65±5.33 36.77±4.32 23.19±3.50 36.48±6.71 18.13±4.19 151.23±22.14 3.419 2.523 1.003 2.026 0.972 2.333 0.001 0.014 0.320 0.047 0.335 0.024

2.3 两组课外自学时间比较

实验组课前预习、课后复习、课外学习时间显著多于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组课外学习时间比较（±s，分钟）

表2 两组课外学习时间比较（±s，分钟）

组别 课后复习时间6.42±2.11 15.52±6.11 7.384 0.000 n 课前预习时间对照组实验组31 31 t值P值2.06±0.49 11.00±4.90 9.906 0.000合计8.48±3.70 26.16±10.11 9.146 0.000

2.4 两组出科考试成绩比较

实验组笔试成绩（P＜0.05）、实践考核成绩（P＜0.05）和总成绩（P＜0.01）均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（见表3）。

表3 两组出科考试成绩比较（±s，分）

表3 两组出科考试成绩比较（±s，分）

组别n 笔试对照组实验组3 1 3 1 t值P值3 4.2 8±3.0 5 3 6.2 2±3.6 1 2.2 0 0 0.0 3 2实践考核3 5.4 4±3.4 2 3 7.7 6±4.0 2 2.3 6 0 0.0 2 2总分6 9.6 8±3.9 4 7 3.9 7±5.8 0 3.2 2 9 0.0 0 2

3 讨论

3.1 基于PBL的翻转课堂可以改善学员对医学教育环境的感知体验

目前我国的医学理论教学主要采取LBL模式，住培小讲座环节也不例外。在这种传统的教学模式下，学生处于被动接受地位，难以长时间集中注意力听讲，无法获得学习乐趣，影响学生学习积极性。本研究采用的基于PBL的翻转课堂突出学生在教学活动中的主体地位，让学生成为学习的主角[8]。学员通过课前自学和课上小组讨论主动获取知识、提高能力，在积极开放的学习环境中获得学习的快乐。从本研究结果可以看出，实验组学生对学习的知觉、学生对环境的知觉和学生对教师的知觉3个领域得分和量表总分显著高于对照组，说明基于PBL的翻转课堂可以有效改善学员对医学教育环境的感知体验。

3.2 基于PBL的翻转课堂丰富了住培教学方法

传统的住培小讲课主要采取讲授法，形式比较单一，学员往往觉得枯燥。本研究采用基于PBL的翻转课堂丰富了教学方法，激发了学员的学习兴趣。有学员表示，自己轮转了好几个科室，参加了几十次住培小讲座，一直都是讲授法，体验感非常不好，翻转课堂使自己眼前一亮，希望以后能够经常变换教学方法，多开展互动式教学。

3.3 基于PBL的翻转课堂可以提高教学质量

以往学员课前预习和课后复习投入的时间很少。基于PBL的翻转课堂需要学员课前自学基本理论并预习PBL案例，课后进行总结和反思。本研究中，实验组课外学习时间显著多于对照组。这种时间上的增加和学习兴趣的提升带来了学习成绩的提高。本研究结果显示，实验组笔试成绩、实践考核成绩和总成绩均显著高于对照组，说明基于PBL的翻转课堂可以有效提高住培学员的学习成绩及教学质量。

综上所述，开展基于PBL的翻转课堂可以有效改善医学生对医学教育环境的感知体验，提高教学质量。