黄华

化疗是目前治疗癌症的有效手段之一。随着化疗药物的不断进步，新药的不断上市，以往认为化疗不敏感的肿瘤，现在化疗可以达到很好的反应率，因此化疗渗透到了很多领域：术前化疗、术后辅助化疗、转化化疗、姑息化疗、与放疗同步化疗等。但不是所有患者都适合化疗，也不是一种方案对所有的患者都可以适用，一定要结合患者情况，明确化疗目的，制定合适的化疗方案。另外，患者及家属在化疗前还要对化疗可能带来的副作用有所了解，比如化疗引起的周围神经病变。

患者中止治疗的常见原因

化疗诱发的周围神经病变（CIPN）是一种常见的治疗相关并发症，也是导致癌症患者在治疗早期中断治疗的常见原因之一。目前认为，是化疗药物或其代谢产物对周围神经功能造成的损伤，及产生的一系列神经功能紊乱症状和体征，与化疗药物的类型、累积化疗剂量及个人因素等相关。

一些患者可通过降低化疗剂量或暂时停止化疗减轻症状。但是，对于某些患者来说，症状会持续数月、数年甚至是终生出现。有资料显示，在接受紫杉醇、硼替佐米或沙利度胺用药10年后甚至更长时间，仍有患者发生CIPN。

化疗诱发的周围神经病变临床上主要表现为感觉、运动和自主神经功能缺陷。感觉神经受累为主，常见双侧、远端、对称性的感觉障碍，感觉丧失、迟钝麻木、神经性刺痛、振动觉受损、触觉改变、腱反射消失等，自发性的烧灼样、放射性、电击样疼痛及机械性/热性痛觉异常或痛觉过度敏感也经常发生。运动症状包括肢体远端无力、精细运动受损和行走不稳、肌萎缩、肌震颤等。自主神经症状异常的发生率较低，通常表现为直立性低血压、便秘、出汗、无汗、性功能障碍和排尿困难等。

对症处理可有效缓解

遗憾的是，化疗致周围神经病变如今仍然被认为是一个具有破坏性、难治性的问题。一些有前景的治疗手段正在研究中，但在能够让更多的患者受益前还有大量的工作要做。因此，化疗致周围神经病变的早期发现、早期治疗十分重要。临床主要采取药物治疗缓解疼痛，包括神经保护类药物（如B族维生素、氨磷汀、还原型谷胱甘肽、谷氨酰胺、神经营养因子、维生素E、乙酰左旋肉碱等），可减轻神经损伤，改善感觉异常的症状，也可预防性给药；神经性疼痛对症治疗药物包括三环类抗抑郁药物、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、抗癫痫药物等。

1.抗癫痫药物

钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林临床上可用于神经病理性疼痛。其可通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少钙离子内流及减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而镇痛，也可改善睡眠和情绪，不良反应有嗜睡、头晕、周围性水肿、视物模糊等。禁用于严重心衰者。

此外，乙琥胺（一种抗癫痫药物）对长春新碱（一种化疗药物）引起的神经痛可產生强大的镇痛作用。

2.细胞保护剂

氨磷汀临床可用于癌症的辅助治疗，化疗前使用可减轻化疗药物产生的神经系统毒性。《长春碱类药物治疗恶性淋巴瘤中国专家共识》（2017年）中指出，临床有大量氨磷汀对铂类引起的神经损伤的研究，证实其可改善化疗引起的神经损伤且不影响化疗效果，但在长春碱类中的研究较少。

氨磷汀可选择性地保护正常组织，而不影响化疗的抗肿瘤作用，主要是因正常组织对氨磷汀有相对迅速的摄取和缓慢的代谢，而肿瘤组织有缓慢的摄取，致正常组织器官有较高浓度的氨磷汀，可达到保护正常组织免受化疗的细胞毒性影响而不影响疗效。

其不良反应有恶心、呕吐、头晕、乏力、血压轻度下降、血钙浓度降低、过敏反应等。低血压、低钙血症者慎用。

3.还原型谷胱甘肽（GSH）

GSH可用于放化疗的辅助用药。《妇科恶性肿瘤紫杉类药物临床应用专家共识》（2019年）中指出，谷胱甘肽可阻止药物在后跟神经节聚集，可作为紫杉类药物神经毒性的辅助治疗。

GSH含巯基（-SH），可与体内的自由基结合，加速自由基的排泄，有助于减轻放化疗的不良反应，但对放化疗的疗效无明显影响，其不良反应包括胃肠损害如恶心、呕吐、腹痛；呼吸系统损害如呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、哮喘；心血管系统损害如心悸；神经系统损害如头晕、头痛；全身性损害如胸痛、寒战、发热、高热、过敏反应、过敏性休克；皮肤及其附件损害如皮疹、瘙痒、出汗增加、荨麻疹、斑丘疹、潮红；用药部位损害如注射部位疼痛与静脉炎。

GSH含巯基，有还原性，因此不得与维生素B12、维生素K3、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺药物、磺胺类药物、四环素等混合使用。有哮喘发作史者慎用。

4.抗神经性疼痛药物

如三环类抗抑郁药物阿米替林，5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）度洛西汀、文拉法辛，抗癫痫药物加巴喷丁、普瑞巴林、乙琥胺。

5.三环类抗抑郁药物

阿米替林可用于神经病理性疼痛。它通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α受体，调节疼痛传导下行通路而发挥镇痛作用，

其不良反应有困倦、口干、便秘、尿潴留、体重增加、过度镇静和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死）等，可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。应避免用于缺血性心脏病或心源性猝死风险者。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用。

此外，神经生长因子可减少或逆转紫杉醇的神经毒性；奥沙利铂使用期间不接触冷刺激能防止冷刺激对末梢神经的刺激，钙镁合剂可螯合奥沙利铂的代谢产物草酸盐，降低其对神经细胞膜离子通道的影响；亚甲蓝可预防异环磷酰胺、环磷酰胺所致的神经毒性；硫胺素可能预防氟尿嘧啶的神经毒性。

总之，患者化疗期间要关注自身情况，遵医嘱复查，有异常表现及时与医生沟通，采取有效措施减少化疗带来的副作用。