林昭妍 ， 林德贵

(中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

犬输尿管异位(Ectopic ureter)指一侧或双侧输尿管的先天畸形，患犬输尿管开口于膀胱三角区以外的位置，分为膀胱壁内异位和膀胱壁外异位，通常母犬的发病率远高于公犬。本病例公犬的双侧输尿管异位较为罕见，患犬因频繁呕吐和尿失禁就医，在其他医院检查发现左肾和左输尿管积液，初步诊断为左侧输尿管异位，转诊至日本东京大学动物医疗中心进行手术治疗。术中插导尿管时发现，导尿管进入右侧输尿管且造成右输尿管破裂，经检查后确认此病例为双侧输尿管的膀胱壁内异位，故进行右侧输尿管缝合、双侧输尿管异位矫正术。术后经抗生素治疗，患犬恢复良好，出院后复诊主诉尿失禁症状消失。报告如下。

1 基本信息与病史

患犬为7月龄的雄性哈士奇，因频繁呕吐、尿失禁，于2019年9月20日在其他医院就诊，在外院经膀胱造影X线检查和B超扫查，发现左肾和左输尿管积水肿大、左侧输尿管有膀胱壁内异位，于2019年9月26日转院至日本东京大学动物医疗中心进行进一步检查和治疗。

2 体格检查

患犬转院时，由于经过其他医院用药治疗，呕吐症状已经缓解，但仍有尿失禁的症状，基本体征[呼吸、心率、毛细血管再充盈时间(CRT)、体温]正常，体型评级4分，触诊体表淋巴结无肿胀。

3 诊断和检查结果

3.1 血液学检查 血常规和血液生化检查发现：患犬血液肌酐、尿素氮轻度升高，其余指标未见异常。

3.2 影像学检查 膀胱造影拍摄X线片发现：左肾和左侧输尿管肿大，但无法判定左肾功能是否正常(图1)。

图1 膀胱造影X线片

腹部B超扫查发现：左肾和左侧输尿管肿大、积液，且左侧输尿管疑似膀胱壁内异位(图2、图3)；右侧肾脏大小形态正常，右侧输尿管未扫见(图4)。

图2 B超扫查，左肾积液肿大

图3 左侧输尿管肿大、壁内异位

图4 右肾大小正常

主治医生建议做CT进一步扫查，但宠主拒绝。

4 治疗与转归

4.1 初步治疗方案 综合上述检查，初步判断患犬为左侧输尿管膀胱壁内异位、左侧肾脏和输尿管积液。由于左侧肾功能情况不明，计划进行手术开腹探查：若左肾功能缺失，则摘除左肾；若左肾仍有功能，则矫正输尿管异位。

4.2 治疗过程 患犬体况良好，通过术前检查后，进行手术治疗。术中开腹后，查看肿大的左肾和左侧输尿管，发现积液严重，但左输尿管有蠕动现象，仍在输送尿液，故判断左肾仍有功能，进行左输尿管异位的矫正。

术中进行尿道插管时发现：导管进入到右侧输尿管中，且将右侧输尿管刺破。检查后确认右侧输尿管也存在膀胱壁内异位，患犬为双侧输尿管异位。

与宠主沟通后，进行右侧输尿管缝合、双侧输尿管异位矫正。在缝合右侧输尿管、抽出左肾积液之后，从膀胱顶处打开膀胱，在膀胱三角区(输尿管正常开口处)找到异位的双侧输尿管并剪断，再将远端输尿管的断端缝合关闭。术中患犬体征平稳，手术顺利进行。由于术后可能会有右侧输尿管漏尿的问题，故同时安置导尿管和腹腔导管。

4.3 转归 术后，对患犬进行常规输液、抗生素治疗。患犬术后第1天体温高(肛温38.8 ℃)，精神不佳、疼痛，腹腔导管收集到含有尿液的腹水，尿道导管未收集到尿液。应为右侧输尿管缝合处漏尿，属术后正常并发症。

术后第3天，患犬精神改善，体温下降到38 ℃，疼痛减轻，尿道导管收集到带血的尿液，移除尿道导管。

术后第5天，患犬尿路出血已停止，腹水减少，精神良好，饮食、排尿正常。

术后第8天，患犬精神良好、体征平稳，出院。

术后第20天复查，主诉不再有呕吐症状，尿失禁的频率逐渐改善。腹部B超扫查发现左肾积液改善，左右输尿管均未扫见，但在膀胱与尿道连接处发现膀胱憩室(图5)，不能确定为术前既有还是术后产生，医嘱随诊观察。

图5 膀胱憩室

5 讨论

5.1 输尿管异位的诊断 输尿管异位是幼年犬尿失禁最常见的原因，易感品种有金毛犬、拉布拉多、哈士奇、纽芬兰犬、英国斗牛犬[1-2]。通常母犬发病率远高于公犬，由于尿道较长，公犬即使发病也有可能不显示出症状。患犬可能同时有肾脏发育不全、肾积液、输尿管积液、前庭阴道异常等并发症。本病例为公犬双侧输尿管异位，且出现了左侧肾脏积液肿大、左侧输尿管积液肿大的情况，较为罕见。

输尿管异位可分为膀胱壁内异位和膀胱壁外异位，其中壁内异位更为常见，据报道超过95%的病例为膀胱壁内异位[1]。可以通过影像学方法比如B超扫查、膀胱造影拍摄X线片、CT扫查、膀胱镜等方式进行诊断，其中CT和膀胱镜的诊断敏感性最佳[3]。

在输尿管没有发生积液、肿大等病变时，B超和X线检查可能无法观察到输尿管异位的情况，比如在本病例中，仅左侧肾脏和输尿管出现了积液肿大，并在术前检查到了膀胱壁内异位的问题。但是右侧的肾脏大小正常、没有积液，输尿管大小正常，因而B超扫查没有查到，在术前没有检查出右侧输尿管异位的情况。术中从尿道安插导尿管时误入右侧输尿管，且造成了右输尿管破裂，才发现右侧也存在输尿管异位。若术前进行CT扫查则可以更全面地发现和解决问题，因此发现犬输尿管异位时，要考虑是否为双侧发病，且尽量进行CT扫查或膀胱镜检查来确认。

5.2 输尿管异位的治疗 输尿管异位可以通过手术治疗。由于肾功能有可能受影响，术前检查需要包括血常规、血液生化、尿检(最好通过膀胱穿刺采样)，以评估手术风险。常见的手术有输尿管造口术(通常用于壁内异位，将输尿管远端异位段闭合，在其进入膀胱处造口)、输尿管膀胱吻合术(通常用于壁外异位，将输尿管远端切断闭合，近端与膀胱吻合)、肾切除术(用于肾脏功能已丧失的病例)[1]。

除了常规手术，膀胱壁内的输尿管还可以在膀胱镜引导下用激光消融的方法切除异位段，且此方法在公犬、母犬上都可以应用[4-5]。术中需要注意尽量消融到靠近输尿管进入膀胱处，但不要触及输尿管与膀胱的连接处。

本病例在确认为双侧输尿管异位后，选择进行常规手术治疗：对破损的右侧输尿管进行缝合，随后进行了输尿管造口术，切开膀胱后，于输尿管入膀胱处造口，并将异位段结扎闭合。

5.3 输尿管异位的手术预后 有研究表明，输尿管异位术后尿失禁长期改善率为81%(n=47)[2]，患犬在术后也可能持续存在尿失禁的问题，可以通过用药来改善，常用药物有肾上腺素能兴奋剂苯丙醇胺、雌激素或二者联用[1-2]。即使手术和术后用药一起使用，也有一定概率无法解决尿失禁的问题，或术后仍存在一段时间的尿失禁，需要事先和宠主说明。

在本病例中，患犬术后恢复阶段出现带尿液的腹水、血尿的情况，腹水带尿可能是由于右侧输尿管缝合处的漏尿，通常在3～5 d后自行恢复，本病例在术后3 d腹水量也减少且不再漏尿。且术后20 d 复诊时，宠主表示尿失禁的情况有很大改善，B超扫查显示左肾肿大情况改善、左侧输尿管无法扫见，推断左侧输尿管肿大的情况也已改善。但复查时也发现膀胱和尿道之间出现了一个憩室，推断可能是因为输尿管异位段的断端结扎闭合不严，导致有尿液进入其中，预计随着异位段的组织萎缩会逐渐恢复，医嘱观察随诊。

志谢：本文的病例数据收集主要在日本东京大学动物医疗中心进行，并给予大力支持。