石磊磊，刘 丹，罗 羽，高 峰

1.贵州中医药大学，贵州 550002；2.贵州省人民医院

警报管理是指针对警报采取干预措施，旨在减少警报数量或提高阳性预测警报值和或防止误报[1]。国内外医院病人安全管理均将医疗设备警报安全作为重点考核指标[2-3]。既往研究表明，重症监护室（intensive care units,ICU)中37.8%的警报是由呼吸机发出的，其警报数量可以达到9 次/(床•h)[4-5]。据卫生保健组织认证联合委员(JCAHO)报道，在审查了23 起与机械通气病人有关的死亡或不良事件报告中，19 起事件导致死亡，4 起导致昏迷，65%与警报有关[6]。美国紧急医疗研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI)在2019年“十大健康技术危害清单”中也将呼吸机警报管理不当列为第4 位健康危害[7]。因此，呼吸机警报被认为是医疗机构中风险最高的警报之一。ICU 护士作为呼吸机警报管理的直接操作者，是呼吸机警报管理工作成效的核心，但目前关于警报管理的研究主要集中在警报认知、警报应答疲劳等方面，针对ICU 护士呼吸机警报管理行为意向的研究仍较欠缺。计划行为理论（theory of planned behavior,TPB）表明行为意向是个体行为最直接的影响因素，而行为意向是由行为态度、主观规范和知觉行为控制三要素综合的结果[8]。该理论已发展较为成熟且被证实能显著提高研究对行为的解释力和预测力[9]。本研究基于TPB 理论，对ICU 护士进行访谈，了解ICU 护士呼吸机警报管理行为意向，探索其影响因素，旨在为制定有效的呼吸机警报管理策略提供临床依据，保障病人生命安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2020年11月—2021年1月贵阳市某三级甲等医院综合ICU、急诊ICU、呼吸内科ICU 的护士为研究对象进行访谈。纳入标准：①注册护士；②从事危重症临床护理工作≥3年；③语言表达清晰；④自愿参加本研究。排除标准：进修、实习护士。访谈样本量遵循质性研究资料饱和的原则[10]，即当没有新的信息出现或者信息出现重复时停止收集资料，最终访谈ICU 护士12 名，男5 名，女7 名；年龄27～41(33.6±3.8)岁；ICU 护理工作年限4～13(8.3±3.2)年。受访者的基本资料见表1。

表1 受访者的基本资料(n=12)

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式访谈法收集资料。在查阅文献的基础上根据研究目的与重症护理专家讨论确定访谈提纲，主要内容包括：①您了解呼吸机警报管理的方法吗？能具体谈一下您平常工作中都是如何处理呼吸机警报的？②您都是从哪里获取呼吸机警报管理的相关知识？③您认为对呼吸机警报进行管理有什么好处/坏处？请谈谈您实施呼吸机警报管理措施的感受。④您身边有哪些个人或群体给您讲呼吸机警报管理很重要/谁跟您讲没有必要管理呼吸机警报？⑤您认为有哪些因素促进/阻碍了您实施呼吸机警报管理？在访谈开始前，研究者应先做自我介绍，告知受访者研究目的，说明本研究将会全程录音，获得其知情同意，然后确定访谈时间和地点，一般为护士下班后，在护士值班室进行访谈。研究者在访谈过程中可以根据受访者的回答合理调整提问顺序及补充提问，并仔细观察受访者的表情变化，做好记录。每名受访者访谈时间为30～60 min。遵循保密原则，对所有受访者使用编号代替。

1.2.2 资料分析方法 每次访谈结束后，于24 h 内将访谈录音转换成文字资料，并应用Nvivo12.0 软件进行整理和完善。随后采用Colaizzi 的7 步分析法[11]进行资料分析：①仔细阅读所有访谈记录；②提取有意义的陈述；③从有意义的陈述中归纳提炼意义；④形成主题群；⑤写出详细的叙述；⑥将相似的观点凝练为主题；⑦把所得结果返至受访者进行核实。为确保研究的严谨性，由2 名研究者对研究资料进行反复分析、核实，最终形成能反映受访者对呼吸机警报管理真实感受的主题。

2 结果

根据TPB 框架，将半结构式访谈资料归类总结为行为态度、主观规范和知觉行为控制3 部分，包括正性评价、负性评价、团体压力、责任压力、外在促进因素、客观阻碍因素6 个主题。具体如下。

2.1 行为态度 行为态度是指个体对行为正性或负性的评价[12]。

2.1.1 主题1：正性评价 通过访谈发现，多数受访者认为对呼吸机警报进行管理是非常有必要的。N3：“我觉得呼吸机警报对于病人的安全来说很重要，凡是听到警报声我都会第一时间去看病人，根据警报内容结合病人实际情况分析原因，积极处理。”N8：“合理有效地管理呼吸机警报可以降低虚假警报，减少噪音，为病人营造安静的治疗环境。同时对于意识清醒的病人来说可以避免其因频繁的警报声而产生紧张、恐慌、焦虑的情绪。”N10：“作为ICU 护士，我时刻保持高度警觉性，会根据病人自身情况设置警报的上下限。”N12：“呼吸机警报能帮助我及时发现病人病情变化，对病人的治疗会有进一步帮助”。

2.1.2 主题2：负性评价 在访谈中发现，部分受访者对呼吸机警报管理持有一些负性态度。N1：“对于烦躁的病人，出现人机对抗，呼吸机就会不停报警，第1次报警，我会去看病人，安抚他，指导他配合呼吸机呼气、吸气，或者遵医嘱调整镇静药剂量等，病人情况好转后，再有相同的警报我就不会再管了，因为还有其他很多事情要处理。”N5：“每天的工作量本身就很大，很多时候不是我不愿意去管理呼吸机警报，是工作忙的时候真的顾不上去处理那些黄色警报，哪里有时间嘛，我觉得对呼吸机警报进行管理会增加我的工作量。”N11：“ICU 护士不是仅仅只管1 个病人，当我正在7 床为病人采集动脉血标本时，隔壁8 床呼吸机警报突然响起，但我又走不开，此时我就会很焦虑，不知道8 床呼吸机在报什么，现在病人是什么情况。因为我实在没有办法做到同时兼顾呼吸机警报管理和其他护理工作”。

2.2 主观规范 主观规范指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的来自社会重要关系他人的压力[12]。

2.2.1 主题3：团体压力 访谈中得知受访者对呼吸机警报管理的行为受到科主任、护士长、呼吸治疗师、医生、教学组长、身边的同事、病人和家属的感受以及社会媒体的报道等多方面的影响。N4：“主任、护士长、呼吸治疗师每天都会强调呼吸机警报管理的重要性，管床医生也会提醒我们要注意呼吸机警报。”N7：“科里的教学组长也会定期给我们培训有关呼吸机警报的相关知识。”N5：“有一次上白班，大家都很忙，身边有个同事所管的病人发生管道脱落，由于他当时正在抢救其他病人，加之环境又嘈杂，没有听到呼吸机警报声，也没有注意到该病人气管插管已与呼吸机断开，最终发现时病人已经不行了，这件事对我的触动挺大。”N8：“病人和家属的感受很重要，当意识清楚的病人听到警报声时会很紧张，很焦虑，他不知道是什么原因引起了警报声，会担忧自己的疾病。还有在家属探视时，听到呼吸机警报声会很恐惧，有一次病人发生呛咳，呼吸机不停报警，家属急忙询问护士是不是病人情况不好了，他是不是呼吸不到了”。

2.2.2 主题4：责任压力 在访谈中发现，绝大多数受访者都会积极采取行动管理呼吸机警报。N3：“每次接班时我都会有意识去设置呼吸机警报的上下限，上班期间我也会根据病人实际情况进行调整。”N6：“通过网络，看到社会媒体报道的由于没有及时处理呼吸机警报对病人造成伤害的事件，促使我更加重视对呼吸机警报的管理。”N8：“目前医院缺乏与警报相关的制度，科里也没有针对呼吸机警报管理的具体规范，我觉得对呼吸机警报进行管理是很有意义的，我愿意去学习”。

2.3 知觉行为控制 知觉行为控制是指个体感知到执行某特定行为容易或困难的程度，反映个体对促进或阻碍执行行为因素的知觉[12]。

2.3.1 主题5：外在促进因素 通过对访谈资料进行分析发现，具备扎实的理论知识与操作技能，才能更好地对呼吸机警报实施有效的管理措施。N1：“科里的呼吸机是进口的，全英文版，我的英语不好，会影响到我对呼吸机警报进行管理，但遇到问题我会及时请教高年资的护士，闲暇时间我也会上网查阅相关文献学习。”N4：“我会在工作之余看危重症书籍，这对我的工作很有帮助，对使用呼吸机的病人，我会针对病人情况个性化设置警报上下限，但有时会出现警报识别错误，建议加强针对性的培训。”N11：“在对呼吸机警报进行系统管理方面我掌握的相关知识还不足，知识是不断更新的，我需要不断地学习，掌握呼吸机警报管理的相关操作，提升自身能力的同时我也收获了成就感”。

2.3.2 主题6：客观阻碍因素 访谈发现，较多外部客观因素阻碍了受访者呼吸机警报管理行为。N2：“ICU 护士不仅对病人进行医疗上的护理，还得照顾病人的生活起居，再加上各种仪器的警报声，我每天上班都很焦虑，时刻保持警惕，查看警报来源，报警的内容，但忙起来的时候确实是没有时间去管理警报。”N7：“当呼吸机警报响起，医生刚好也在床旁的话，我就不会那么紧张了。”N9：“我认为呼吸机警报的管理需要工程师的参与，由于呼吸机本身问题所导致的警报，比如呼吸机警报内容是呼吸机技术性错误，虽然并不影响呼吸机的正常使用，但因我们没有办法解除该警报，在使用过程中这个警报会一直存在，会干扰我对其他原因引起警报的判断，从而影响我对呼吸机警报的管理。”N10：“ICU 监护仪器设备多，习惯了警报声，我觉得这很正常，再说还有很多更重要的事情需要处理，我总不能只关注呼吸机警报，守着呼吸机吧”。

3 讨论

3.1 提高ICU 护士呼吸机警报应答行为，保障病人安全 临床工作中即使警报，但护士可能由于各种原因而无法总是迅速做出反应，譬如人员不足、病区病人病情严重等因素都会导致警报响应不足。迄今为止，大多数警报管理干预措施都主要集中在减少不可操作的警报上，很少强调确保接收到警报信号的护士能立即响应[13]。通过本研究得知，多数受访者对呼吸机警报管理行为的态度是积极的，但仍有部分受访者不够重视呼吸机警报管理，在警报响起时应答不足。这与Varpio 等[14]在加拿大医疗中心对护士警报应答现状调查的结果一致，他们观察到在446 个警报(每隔6.59 min 发生1 个)中有70%没有得到护士的即时回应，且观察到34 个红色警报（潜在危及生命），其中41%没有立即应答。据报道，频繁的警报也是造成护士应答疲劳的主要原因，ICU 病人每人每天的警报数量＞150个，其中11.7%～42.2%的警报与呼吸机有关，85%～99%的警报是不需要临床干预的[15-16]，因此，临床有些护士会将警报音量调到最小或用胶布封住蜂鸣器，更有甚者直接关闭警报，还有些年轻护士误以为警报管理就是简单的手动消音，无须其他处理[17]。尽管有90%与呼吸机警报相关不良事件并没有对病人造成伤害，但一旦呼吸机断开或故障，护士没有即时发现，必将会给病人带来永久性的人身伤害甚至死亡[16]。

3.2 加强教育和培训是改善ICU 护士呼吸机警报管理行为的有效措施 呼吸机警报管理是复杂的，安全有效的警报管理涉及医院安全文化、病区的布局、护理人员的配备以及对护士教育和培训的充分性[18]。Walsh 等[16]建议医疗设备的警报教育应该提供每个警报的真正含义，无论它是低优先级，中优先级还是高优先级，以及当一个警报发生时应该采取什么措施。本研究结果显示，ICU 护士对呼吸机警报管理的相关知识掌握不足。这与国外Petersen 等[19]关于护士对临床警报认知的调查结果一致，额外的培训对护士掌握医疗设备是如何工作的，怎样区分假阳性警报，以及如何根据病人的自身情况合理设置警报参数是非常有必要的，护士缺乏医疗设备相关警报管理方面的知识和培训，尤其在警报参数设置方面。国内王婧等[20]对ICU护士医疗设备警报管理阻碍因素进行调查发现，护士认为医院有关仪器警报的系统培训不足。据调查，有60%的ICU 护士报告说需要更多的仪器监测培训来正确管理警报[21]。也有研究指出，护士对呼吸机警报相关知识有所欠缺，80%的护士表示需要进行培训[22]。即使是临床经验丰富的护士，也需要不断学习有关医疗仪器设备的相关知识[23]。因此，ICU 护士应加强警报管理的针对性培训，保证掌握医疗设备警报的正确处理方法，从而提高警报管理意识及警报处理胜任力[24]。

3.3 多学科团队合作促进呼吸机警报管理 本研究结果显示，ICU 护士希望与医院管理部门、临床医生、呼吸治疗师、设备工程师等合作，建立多学科团队，共同对呼吸机警报进行管理。国外学者提出，医疗团队要做到注重相互协作，跨学科合作以预防警报不良事件的发生[25]。ECRI、美国医疗器械促进协会（AAMI）以及JCAHO 也强调多学科协作对减少干扰警报的重要性[16]。国内尹曾珍等[26]对呼吸机警报管理现状及其影响因素进行综述，提出护士应与各部门合作，进一步探索警报管理的新方法，从而保障病人的警报安全。邓桂元等[27]根据警报生命周期的4 个环节，即产生、传送、识别和应答，建立基于多学科团队合作的临床警报管理模式，制定警报管理措施并实践，结果发现护士的警报管理能力明显提高，医疗设备的警报管理成效显著。

3.4 医院警报安全管理制度的建立迫在眉睫 陈静等[28]对临床警报相关不良事件发生的影响因素及对策进行综述发现，临床警报不良事件时有发生，虽于2012年起已经引起医院重视，但尚未将其管理形成规范。本研究通过对ICU 护士访谈得知，护士有意愿实施呼吸机警报管理行为，希望医院制定规范。目前护理不良事件关注点多集中在压力性损伤、跌倒/坠床、给药错误、管路滑脱等，警报相关不良事件却较少关注[24]。从美国医疗机构认证联合委员会发布的2009年1月—2012年6月与警报相关的98 例不良事件报道中得知，有80 例导致病人死亡，13 例造成了病人永久性的功能丧失，5 例使病人住院时间延长，但委员会认为这些事件在医院实际发生的与警报相关的不良事件中占比不到10%。因此，未来亟须建立和完善医院警报安全管理制度，同时形成与呼吸机警报相关的非惩罚性不良事件上报机制，以促进质量改进。

4 小结与展望

本研究发现，多数受访者对呼吸机警报管理持积极态度，有意愿实施呼吸机警报管理行为，但ICU 护士呼吸机警报管理行为受多方面因素影响。管理者应认识到促进ICU 护士实施呼吸机警报管理行为的有效措施是采取多种形式提高ICU 护士的警报管理能力，同时发展多学科团队合作以及建立医院警报安全管理制度，形成与呼吸机警报相关的非惩罚性不良事件上报机制，并不断完善上报、改进、反馈等流程，从而为制定有效的呼吸机警报管理策略提供临床依据，保障病人生命安全。