黄 健 闫兆东 周利民 周宗波 符传恭

(海南省海口市中医医院骨伤科，海南 海口 570216)

下尺桡关节脱位为下尺桡关节受到垂直加旋转暴力导致，常合并其他类型骨折和肌腱损伤，也可单独发生[1]。根据脱位时间分为急性脱位和陈旧性脱位[2-3]，脱位超过3周者为陈旧性下尺桡关节脱位，多为急性下尺桡关节脱位未得到及时的诊断和有效的治疗迁延而成[4]，影响患者日常生活。目前，陈旧性下尺桡关节脱位多采用手术切开修复韧带钢板内固定，简单的脱位多采用手法整复。历代中医骨伤医家均重视中医内外治法相结合治疗骨伤科疾病，正骨手法是中医骨伤的特色疗法，清代吴谦提出的正骨八法目前临床上仍在广泛应用。本研究采用手法整复加南药鸡矢藤汤治疗陈旧性下尺桡关节脱位39例，并与手法整复治疗39例对照，观察对患者血清炎症相关因子可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、C反应蛋白(CRP)和白细胞介素6(IL-6)及肌酸激酶(CK)含量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年12月海口市中医医院骨伤科门诊陈旧性下尺桡关节脱位患者78例，按照随机数字表法分为2组。治疗组39例，男25例，女14例；年龄18～67岁，平均(42.12±2.47)岁；病程3～14周，平均(7.43±4.73)周；单侧发病34例，双侧发病5例；伴疼痛39例，持物无力38例，活动弹响31例，肿胀18例。对照组39例，男28例，女11例；年龄18～69岁，平均(43.74±2.92)岁；病程3～13周，平均(8.07±4.03)周；单侧发病33例，双侧发病6例；伴疼痛39例，持物无力37例，活动弹响33例，肿胀16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 经X线或CT诊断为下尺桡关节脱位[5]，且病程≥3周；桡尺背侧韧带断裂，尺骨头向背侧移位；年龄≥18岁；自愿参加本研究，并签署知情同意书；本研究经海口市中医医院医学伦理委员会批准(编号：2018-02)。

1.2.2 排除标准 合并骨折者；腕部有皮损不适合夹板固定者；合并血管神经损伤者；既往有外敷药物过敏史者；凝血功能障碍者；妊娠期或哺乳期患者；合并有严重心血管疾病、精神疾病者。

1.2.3 病例脱落标准 用药过敏者；受试者依从性差或因各种原因更换其他药物者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予手法整复治疗。以右侧为例。患者取坐位，深呼吸放松，背靠椅背，防止施术过程中身体向后躲避，告知患者施术过程中可能出现疼痛等不适，请患者配合，如有不适，及时告诉医生。对疼痛耐受差者，可先予1%盐酸利多卡因注射液于右腕关节注射进行局部麻醉。嘱患者右肘关节屈曲90°，前臂旋后位，施术者先触摸辨认右侧尺骨头的位置，一助手握住患者右前臂，施术者双手抓握患者右手掌，右手示指抵住患者尺骨头行对抗拔伸牵引，同时缓慢屈伸和轻微旋转右侧腕关节，以松解局部肌肉等组织，时间约为5 min。接着迅速背伸外旋腕关节，同时施术者右手示指将患者尺骨头向掌侧挤压，此时可闻及弹响入臼声，证明尺骨头已复位。助手维持患者肘关节屈曲90°，腕关节伸直，前臂旋后位。手法整复结束后，先予绷带松弛缠绕腕关节及前臂，背侧和桡侧、尺侧夹板上超肘关节、下超腕关节，掌侧夹板上到肘窝、下超腕关节，绷带缠绕绑扎固定，松紧度以上下移动1 cm为宜。嘱患者可以活动手指，手部肌肉舒缩形成肌肉泵产生的作用力可改善腕关节局部血液循环[6]。用三角巾将前臂悬吊于胸前位4～6周，视夹板松紧度适时调整。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加鸡矢藤汤内服外敷。药物组成：鸡矢藤20 g，鸡血藤20 g，牛膝10 g，巴戟天10 g，牛大力10 g，伸筋草10 g，飞龙掌血10 g，续断10 g，甘草5 g。每日1剂，前2周水煎取汁150 mL，取100 mL内服，余50 mL用注射器注入腕关节背侧桡尺关节处浸湿内层绷带，后复渣取汁150 mL内服、外敷，方法同前，每日2次。2周后水煎取汁100 mL服用，复渣后再取汁100 mL服用，每日2次，连续服用至夹板拆除。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[7]评估2组患者治疗前、治疗后疼痛情况，评分范围为0～10分，分数越高，疼痛越明显。

1.4.2 腕关节功能 分别采用Cooney腕关节评分[8]和Gartland-Werley腕关节功能评分[9]评估2组患者治疗前、治疗后腕关节功能。Cooney腕关节评分方法包括疼痛、功能状况、活动范围和握力4个维度，总分100分，分数越高，功能越好。Gartland-Werley腕关节功能评分包括残余畸形、主观评价、客观评价和并发症4个方面，总分19分，分数越高，功能越差。双侧发病患者取双侧评分的均值。

1.4.3 血清学指标 采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测2组患者治疗前、治疗后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量变化，试剂盒由生工生物工程(上海)股份有限公司提供。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 所有研究对象均完成治疗过程，无脱落。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

由表1可见，治疗后，2组疼痛VSA均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后Cooney腕关节评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后Cooney腕关节评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组Cooney腕关节疼痛、功能状况、活动范围、握力评分及总分均较本组治疗前提高，且治疗组均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后Gartland-Werley腕关节功能评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后Gartland-Werley腕关节功能评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组Gartland-Werley腕关节残余畸形、主观评价、客观评价、并发症评分及总分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比较 见表4。

表4 2组治疗前后血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK比较

由表4可见，治疗后2组血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK水平均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.6 不良反应 治疗期间2组患者肝肾功能均未见异常，无不良反应发生。

3 讨论

下尺桡关节是位于手和前臂之间的重要结构，由桡骨下段的乙状切迹和尺骨小头以及尺骨小头三角纤维软骨复合体构成[10]，关节背侧和掌侧各有一条韧带，起到限制前臂过度旋前旋后、加强关节稳定性的作用[11]。当下尺桡背侧韧带断裂时，前臂旋前即出现尺骨小头向背侧半脱位；当下尺桡掌侧韧带断裂时，前臂旋后即出现尺骨小头向掌侧半脱位。如果合并有三角纤维软骨或尺骨茎突骨折则出现完全脱位[12]。下尺桡关节脱位常表现为腕关节疼痛肿胀，关节不稳，活动时弹响，持物无力感，如不系统治疗，可遗留腕关节无力，严重影响患者生活质量[13]。陈旧性下尺桡关节脱位因组织粘连、瘢痕增生造成复位较新鲜脱位困难。本研究采用手法整复治疗，施术使患者前肘关节屈曲90°，使前臂伸肌屈肌处于松弛状态，通过触摸辨认，了解尺骨头脱位方向、脱位程度；紧接着纵向拔伸牵引，旨在缓解肌肉痉挛，通过肌肉筋膜组织牵拉恢复前臂力线和长度；缓慢屈伸旋转可松解关节组织粘连，为复位做准备；迅速反脱位方向施行手法即可使脱出骨端复位。复位成功后使用小夹板固定符合人体的解剖特点和生物力学，可以最大程度保证关节的稳定性，且有利于早期功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩，便于病情观察，方便中药外敷治疗。

中医学将下尺桡关节脱位归属于“脱位病”范畴，在脱位的早期，由于筋撕裂，骨出鞘，血溢脉外，阻滞气机，形成气滞血瘀的病理状态，“不通则痛”。若没有及时治疗，随着病程发展，气血亏虚，加之风湿邪气侵入关节，停滞筋脉，进一步加重气滞血瘀，筋脉不通，即出现关节肿胀疼痛、痿软不用，因此治疗上以行气活血、祛瘀通络、消肿止痛为主。鸡矢藤汤方中鸡矢藤祛风除湿，活血消肿止痛；鸡血藤活血舒筋通络，养血调经，《饮片新参》载其“去瘀血，生新血”，《广西本草选编》载其“活血补血，通经活络”，鸡血藤既可以补血，又可以活血，对于久病气滞血瘀兼气血虚弱者尤为适合，两藤类药物配伍，加强活血通络的功效，共为君药。牛膝活血祛瘀，宽筋止痛，利尿通淋，行十二经络，破瘀血血块，宽筋理跌打损伤，利尿消跌打肿胀，尤适于陈旧性损伤之瘀血，与鸡矢藤、鸡血藤配伍，起到祛陈旧性脱位之瘀、补陈旧性脱位之虚的功效，为臣药。巴戟天、牛大力补肝肾，强筋骨，为臣药，其中巴戟天强筋壮骨，祛风除湿，补肾助阳，治陈旧性脱位之筋骨痿软；牛大力补肾壮筋，舒经活络，两药配伍，加强补肾强筋之力。伸筋草祛风散寒，除湿消肿，舒筋通络，为臣药，对病久邪深、关节疼痛僵直效果较好[14]，为调和筋骨之要药，《分类草药性》谓其“治转筋”，《湖南药物志》谓其“通经行气，舒筋活络，活血”。飞龙掌血散瘀止血，消肿止痛，为臣药，《贵阳民间药草》谓其“行血，活血，止血，生肌”，《陕西中草药》载其“舒筋活血，镇痛，祛瘀消肿”。续断补肝肾，强筋骨，续折伤，《滇南本草》谓其“补肝，强筋骨，走经络，止经中(筋骨)痠痛”，能调血脉，接骨续筋，为佐药。甘草调和诸药，为使药。治疗组前2周予内服的同时外敷，通过局部用药使药效透过皮肤孔窍直达病所，发挥活血消肿的功效。现代研究表明，鸡矢藤的有效活性提取物鸡屎藤苷酸可以通过抑制核转录因子κB(NF-κB)信号通路而抑制软骨细胞促炎细胞因子白细胞介素1β(IL-1β)的产生[15]；鸡血藤总黄酮可降低大鼠足部肿胀程度，起到消肿作用，并且可提高小鼠的痛阈，有较好的镇痛作用[16]；土牛膝提取物土牛膝多糖可减轻小鼠耳廓肿胀，提高小鼠痛阈，具有良好的抗炎镇痛作用[17]；伸筋草有效提取物可通过免疫调节机制发挥抗炎作用，并且显著抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，改善血液黏稠度，预防血栓形成[18]，对陈旧性下尺桡关节脱位局部出血、血肿机化等有改善作用；飞龙掌血的生物碱类、黄酮类等成分具有止血凝血、抗炎镇痛的作用[19]。本研究采用手法整复加鸡矢藤汤内服外敷治疗陈旧性下尺桡关节脱位患者，动静结合，筋骨并重，内外兼治[20]。结果显示，治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，表明手法整复、鸡矢藤汤内服外敷对疼痛的缓解作用显著。Cooney腕关节评分和Gartland-Werley腕关节功能评分是针对腕关节功能设定的评分量表，能全面评估腕关节功能，判断治疗后腕关节功能对生活质量的影响。本研究显示，治疗后治疗组Cooney腕关节评分和Gartland-Werley腕关节功能评分均较对照组明显改善(P<0.05)。提示手法整复加鸡矢藤汤内服外敷治疗陈旧性下尺桡关节脱位可使患者腕关节功能得到更好的恢复，且费用低，无二次手术伤害。

sICAM-1是存在于人体血液或者其他体液中的细胞黏附因子，属于免疫球蛋白家族成员[21]，广泛表达于血管内皮细胞表面，与血管内皮损伤关系紧密，主要通过介导白细胞趋向炎症部位从而促进炎症级联反应的发生发展，因此局部出现炎性反应其水平可明显增高，临床上可作为炎症指标[22]。CRP是机体受感染或组织损伤时释放的一类时相蛋白，为一种非特异的炎症标志物。IL-6是成纤维细胞和T淋巴细胞产生的介导炎性反应的因子[23]，可诱导B淋巴细胞、肝细胞产生免疫球蛋白，趋化中性粒细胞聚集、活化，加剧炎性反应[24]。CK广泛存在于人体骨骼肌中，当骨骼肌损伤时可释放入血，造成血清CK含量增高[25]，因此CK可作为监测骨骼肌损伤的重要血清学指标。陈旧性下尺桡关节脱位由于损伤，导致局部炎性反应和骨骼肌损伤，因此sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均升高。本研究显示，治疗后治疗组血清sICAM-1、CRP、IL-6和CK含量均明显低于对照组(P<0.05)，表明手法整复加鸡矢藤汤内服外敷治疗可抑制患者复位后炎性反应，减轻骨骼肌损伤，促进关节功能修复。

综上，手法整复加鸡矢藤汤内服外敷治疗陈旧性下尺桡关节脱位，可减轻患者疼痛，抑制炎性反应，减轻骨骼肌损伤，促进关节功能恢复。