苏瑟琴 庄垂加 张永树

(福建省泉州市中医院针灸科，福建 泉州 362000)

慢性非特异性下腰痛(chronic non-specific low back pain，CNLBP )是指排除由神经根受压和腰部器质性病变等原因引起，发病持续时间超过12周的无明确病因病机，病理学变化较复杂的一种疾病[1]，表现为腰背部、骶尾及臀部慢性疼痛，并伴有腰椎活动功能障碍，久病后易引起腰椎无力、睡眠障碍等症状。由于CNLBP病情复杂，临床尚无统一有效的治疗方法，多以针刺、灸法、运动康复等方法对症治疗[2]。2021年3月—2021年7月，我们在常规针刺基础上应用“通调督任”棍针治疗CNLBP 40例，并与常规针刺治疗40例对照，观察临床疗效及对腰部功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[3]、《循证针灸临床实践指南：腰痛》[4]制订CNLBP的诊断标准，即有感受风寒或劳损病史，出现反复发作的腰臀部或腰骶部疼痛，检查多无明显影像学改变，伴或不伴下肢放射痛，无间歇性跛行和神经根受累症状。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～65岁；7 d内未接受过止痛抗炎药或其他治疗；无精神和智力障碍，对自身症状及一般情况有较清楚的认识，语言表达清晰，能独立完成本研究中相关调查；本研究经医院医学伦理委员会审定后批准(批号：[2020]泉中医伦理审字第 006 号)，患者自愿接受和配合完成本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并有心脑血管、消化系统、泌尿系统及造血系统等原发性疾病者；妊娠期、哺乳期妇女和精神异常者；已确诊为腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱、类风湿关节炎等脊柱相关疾病或内脏疾病所致慢性腰痛者；无法配合完成治疗并独立完成调查量表者；其他存在不适合接受本试验治疗方法者。

1.1.4 剔除与中止标准 纳入后因出现特殊原因无法继续完成治疗者；治疗中出现严重不良反应或并发症不能坚持本研究者；治疗期间同时接受其他治疗而影响本研究方法疗效结果和安全性评价者；其他特殊情况中途停止治疗而导致临床资料缺失影响后期试验结果者。

1.2 一般资料 全部80例均为我院针灸科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男24例，女16例；年龄22～63岁，平均(44.33±1.58)岁；病程3～13个月，平均(5.40±0.43)个月。对照组40例，男21例，女18例；年龄24～61岁，平均(43.79±1.60)岁；病程3～15个月，平均(5.44±0.50)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规针刺。取穴[5]：双侧肾俞、大肠俞、委中、悬钟、申脉、昆仑、环跳、第1腰椎(L1)～第1骶椎(S1)夹脊穴、阿是穴。操作方法：使用长40～65 mm、直径0.35 mm的一次性毫针(马鞍山邦德医疗器械有限公司)。患者取俯卧位，常规针刺以上穴位，行平补平泻法，得气后留针30 min，期间每隔10 min行针1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用“通调督任”棍针治疗。操作方法：选取棍针(福州市玉鸿基角器制品厂)长6 cm，两端形状不一，一端为半球圆锥状，直径约0.8 cm，另一端为扁平刀状，宽约1.2 cm，其刀尖较锐利，中间为圆柱形手持处。选取督脉百会、腰阳关、命门，任脉关元、气海，做标记；患者充分暴露施术部位，施术者用双手指腹在足太阳经筋循行快速寻找结筋病灶。过程中由浅入深、由上到下，以肌肉起止点为主寻找到疼痛或肿胀的病筋，同时配合询问患者感受，在可触及条索状、圆形和不规则形状膨隆增厚处，特别于患者诉疼痛明显处，即结筋灶做标记。足太阳经筋上的结筋灶[6]：第1～5腰椎(L1～5)棘突、三焦俞次、肾俞次、气海俞次、大肠俞次、关元俞次、上髎次、次髎次、中髎次、下髎次、中膂俞次、白环俞次、环跳次、秩边次。常规消毒后，由对照组同一施术者用棍针的圆锥端在标记好的任督二脉穴位和足太阳经筋上的结筋灶逐个进行推拨，轻推慢按，以圆周旋转均匀刺激，以舒畅柔和为度。推拨时患者感到疼痛显著处，运用棍针的刀状锐利端行点按、弹拨手法，直到患者出现痠痛、胀麻感觉，以患者耐受、不出现血痕为度。

1.3.3 疗程 2组均每日治疗1次，治疗10次为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后腰部关节活动度变化。在腰部处于直立位时分别做后伸、前屈、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋6个不同方位的活动，运用专业关节量角器测量关节活动度。②比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]、Roland-Morris功能障碍调查表(RMDQ)评分[8]变化。VAS：即在一条10 cm的直线两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)，最高分为10分。患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据。RMDQ评分：包括爬楼梯、弯腰、下蹲、站立、行走、穿衣、翻身、工作、卧床、睡眠及日常生活各方面能力等24个问题，总分为24分，回答“是”记1分，“否”记0分，评分越高说明功能障碍程度越重。

1.5 疗效标准 痊愈：腰痛及相关症状完全消失，能正常进行活动和完成日常生活；显效：腰痛及相关症状基本消失，但对日常生活稍有影响；有效：腰痛及相关症状有所改善，但对日常生活有较大影响；无效：腰痛及相关症状几乎无改变[4]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 对照组40例，因外地出差无法继续治疗脱落1例，完成39例。治疗组40例完成研究。

2.2 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组愈显率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后腰部关节活动度比较 见表2。

表2 2组治疗前后腰部关节活动度比较

由表2可见，2组治疗后腰部关节前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后治疗组前屈活动度大于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后疼痛VAS、RMDQ评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS、RMDQ评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后疼痛VAS、RMDQ评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

腰椎作为全身承重最大、活动频率最多的部分，其病变和稳定性破坏与脊柱及其他系统出现问题均有一定联系，其中CNLBP在腰痛患者中最常见，其发病机制至今尚不明确。现代医学治疗CNLBP主要是非甾体抗炎药、营养神经药物、神经阻滞等控制病情，而中医则以针灸、推拿、物理治疗、小针刀等多种治疗方法为主，虽在一定程度上控制病情，但部分慢性疼痛患者疗效欠佳。

CNLBP属中医学腰痛范畴，一旦由于外伤、劳损及风寒暑湿等外伤于筋或正气亏虚，肝肾不足等致筋脉失养，导致局部筋络壅堵粘连，气血阻滞不畅，与筋相关的部位就会出现“痛”的证候。根据病因不同，临床可分为筋痹、筋挛和筋痿，三者均属中医学痹证范畴，“筋痹”多因经络阻滞不通，表现以疼痛为主，肌肉板滞僵硬，关节屈伸不利，活动困难等；“筋挛”主因筋脉失于濡养，以筋脉拘急挛缩、扭转不利，伴疼痛及活动受限等症状；“筋痿”为筋痹、筋挛病久后或素体弱，禀赋不足，气血津液亏虚，出现肌肉松弛乏力，甚则萎弱无用。本研究对照组针刺治疗局部取L1～S1夹脊穴、肾俞、大肠俞，远端取委中、悬钟、申脉、昆仑、环跳，针刺夹脊穴及足太阳膀胱经穴可通督温阳，调和气血，平衡阴阳，从现代医学角度可改善局部血管痉挛，增强组织代谢，恢复正常血液供应，缓解疼痛[9]。

我院针灸科张永树，福建中医药大学教授，澄江针灸学派第3代传承人，提出“养阳育阴”的学术思想，重点突出“通调督任”的针灸临床特点。棍针疗法是南洋华侨陈伯甫先生在推拿按摩治疗基础上创立的一套针对筋病的治疗方法，相关研究甚少，未被广泛推广应用。张教授将棍针运用于临床，结合中医经络理论，治疗CNLBP疗效明显。首先选取督脉百会、腰阳关、命门和任脉关元、气海，督任二脉统率一身之阴阳，分别称为阳脉之海与阴脉之海，若督任二脉无法畅通，经络中的气节点堵塞，则阴阳不可调和；督任二脉分属于人体前后，督升任降，一阳一阴，只有通调督任，才可阴阳平衡，经脉通畅，百病消弭。头为诸阳之会，百会位于巅顶之上，手三阳经与足三阳经之气均上行头部，因此刺激此穴可升发一身阳气，百脉朝宗。命门为生命之本，是人体命门在体表的枢纽，为一身阳气根本所在，命门之气与肾相通，刺激此穴可升发助长先天之阳，固本培元，沟通全身，使阳气振奋，阴阳平和。腰阳关处于寒冷关，主司人体腰背与下肢运动，若此处上下之气无法贯通调达，则出现腰骶部冷痛、下肢发凉等阳气不足症状，腰阳关是督脉阳气通行的重要关隘，刺激此穴可益肾壮阳，舒筋活络，强壮腰膝，通利关节。关元与冲脉相通，位居下焦，是一身之气所在，男藏精之所，女藏血受胎之地，为强壮保健要穴，刺激此穴可顺气和血，补益下焦。气海是任脉要穴，《针灸资生经》曰“气海者，盖人之元气所生也”，为任脉上元气生发、气血汇聚之地，刺激气海可益气温阳，贯通血脉。

中医谓“腰为肾之府”，可见腰痛与足少阴肾经相关，足少阴经又与足太阳经为表里经，足太阳经挟脊抵腰中，络肾属膀胱，行于督脉两侧，夹脊并平行于督脉循行。因此，足太阳经与督脉、足少阴经关系密切。足太阳膀胱经与足少阴肾经于咽喉相连，与督脉于风府相会，因此足太阳膀胱经汇集了督脉与肾经之阳气，又为巨阳。其主要作用即升发人体阳气，只有膀胱经畅通，阳气充足，方可化生水谷精微，濡养筋肉，治疗足太阳膀胱经主筋所发生的病证。足太阳经筋于腰部“结于臀，上挟脊”，L1～5棘突位于后腰一侧中线，三焦俞次、肾俞次、气海俞次、大肠俞次、关元俞次位于后腰部近L1～5棘突处，上髎次、次髎次、中髎次、下髎次、中膂俞次、白环俞次、环跳次、秩边次位于臀肌附着处，研究发现以上几个区域的病灶点最常受累发生疼痛，腰痛病多为筋肉、骨节处因外邪侵袭、劳挫损伤致邪气闭阻，不通则痛或不荣则痛。十二经筋“以筋会于结”，筋结点正是经筋气血聚集和连结的部位，当筋结处发生病变，气不行、血不畅则不通，就会出现结筋灶。当医者循经筋分布触诊或按诊时出现的指下与周围正常肌肉组织不同的感受，可呈条状、块状或不规则状并伴有疼痛[10]。人体正常活动有赖于周身各经筋伸缩自如，筋结点气血运行通畅，能协调和稳定全身功能[11]。因此，结筋病灶点增加了人体筋脉循行的紧张度，造成伸展不利，拘紧板滞，气血无以濡养、固摄筋脉，“不通则痛”“气不足则不用，血不足则不仁”，出现疼痛麻木、拘紧僵直，后期出现肢体痿软或废用等，影响人体健康和正常生活。对于结筋灶的治疗，《灵枢·刺节真邪》记载了“解结”法。由于筋结点多存在于肌肉、肌腱、血管、韧带等组织，因此遵循“以痛为腧”原则，运用触诊结合问诊的方法寻找条索或不同形状的结节疼痛点进行局部松解，解除压迫和挛缩，进而达到“针至病所”的效果。

“痛”多由“不通”所致，就是在一定范围内出现筋络粘连壅塞，多发生在关节、肌腱和韧带，应用棍针于关节、肌肉、肌腱和韧带上的痛点施行“拨筋”手法，解除局部肌肉神经痉挛，迅速恢复血供，加强营养代谢，减少炎症因子，同时重推重拨的刺激促使神经处于兴奋与抑制交替运动，从而达到减轻疼痛的效果[12-15]。棍针施术中，查其病筋多表现为条索状、结节状、块状等不同形态，无论何种形态的病筋，棍针均可用不同的拨筋手法治疗，本研究患者多以挑拨法为主，寻得粗筋以棍针粗锥端推拨，细筋以刀形端推拨，一边施行挑拨手法，一边向周围病灶重推重拨，达到疏通筋络效果。

本研究以腰部关节活动度作为主要评价指标，直观反映CNLBP患者腰部关节受限的改善程度。应用疼痛VAS、RMDQ评分作为评价指标，观察患者治疗前后疼痛及日常生活自理能力变化。结果显示，2组治疗后前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后治疗组前屈活动度大于对照组(P<0.05)。2组治疗后疼痛VAS、RMDQ评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。说明“通调督任”棍针疗法在短时间内可减轻疼痛，增加患者前屈关节活动度，在一定程度上改善功能障碍症状，减少腰痛引起的痛苦，短期内提高患者生活质量，相较于常规针刺有明显的“即时效应”[16-18]。

综上所述，“通调督任”棍针治疗CNLBP，对症施术，能增加患者腰部关节活动度，缓解疼痛，改善腰部功能障碍，值得临床推广应用。