陈晨 牛艳邦 樊永强 范海鹏 董胜利

(1.山西医科大学，山西 太原 030000；2.山西医科大学第二医院普通外科，山西 太原 030000)

胃癌依旧是一种高死亡率的全球性疾病[1]，近几十年来，全球远端胃癌的发病率有所下降，但近端胃癌的发病率则持续上升[2-3]。在东亚国家，特别是韩国和日本，通过早期发现提高了胃癌患者的生存率[4]，因此微创术式及患者远期生存质量得到更多关注。2014年第4版日本胃癌治疗指南建议对于浸润深度为T1期的胃上部腺癌，可以考虑近端胃切除，但需至少保留1/2的胃[5]。但近端胃切除后易导致反流性食管炎，尤以传统食管胃吻合术(esopha-gogastrostomy，EG)为甚，从而使间置空肠吻合术(jejunal interposition，JI)等抗反流术式应运而生[6]。有研究指出近端胃切除后行JI可以降低反流性食管炎及术后并发症的发生率，且患者术后耐受性好[6-7]。但也有研究指出，手术过程的复杂性和手术时间的延长必然会增加术中和术后并发症的风险[8]。因此，本研究通过对近端胃切除后食管胃吻合术和间置空肠吻合术的比较，探索近端胃切除后最佳吻合方式。报告如下。

1 材料与方法

1.1纳入与排除标准 (1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或回顾性研究。(2)研究对象：行近端胃切除的胃癌患者。(3)干预措施：食管胃吻合术和间置空肠吻合术。(4)结局指标：围术期指标及术后并发症。(5)排除标准：①非原发性胃癌；②术前行新辅助放化疗；③每组样本量小于10例；④无长期随访、数据不完整的研究。

1.2方法 (1)文献检索策略：计算机检索Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE、中国知网、万方医学库等数据库。收集胃癌近端胃切除后行食管胃吻合术及间置空肠吻合术的前瞻性及回顾性临床研究。检索时间截止到2019年07月。中文检索词包括：胃癌、胃肿瘤、食管胃结合部、近端胃切除术、食管胃吻合术、食管空肠吻合术、间置空肠吻合术等；英文检索词包括：Stomach neoplasms、Esophagogastric Junction、Siewert type Ⅱ、Siewert type Ⅲ、Esophagogastrostomy、Esophagojejunostomy、Jejunal interposition等。(2)文献筛选与数据提取：由两名研究者独立筛选文献和提取数据，并交叉核对，如有分歧则经过讨论或由第三名研究者决定是否纳入，对排除的文献说明理由。提取数据包括：文献作者、国家、发表年份、入组年限、样本量、质量评分、手术时间、术中出血量、术后住院时间、吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻、消化道出血、腹腔或纵隔内脓肿、肺相关并发症、腹泻等。若因原文提供信息不足则联系作者索要原始数据，若无法联系到作者或作者不提供原始数据，则不对该研究进行meta分析。若原文提供的是图表数据而不能直接提取，可采用Engauge Dizigizer软件从图表中提取数据。(3)纳入研究的偏倚风险评价：两名研究者独立进行偏倚风险评价并交叉核对。RCT应用Cochrane偏倚风险评价工具[9]，回顾性研究应用卡斯尔-渥太华(NOS)量表[10]。

1.3统计学方法 使用RevMan5.3统计软件进行统计学分析。连续性变量及二分类变量分别选用均数差(mean difference，MD)及比值比(odds ratio，OR)为效应量，同时计算95%置信区间(95% confidence intervals，95%CI)。采用χ2检验及I2检验衡量各研究间结果异质性大小，若各研究间异质性存在可能性小(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效应模型。反之使用随机效应模型，并对其进行敏感性分析及亚组分析处理。采用漏斗图评估发表偏倚。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索筛选流程及结果 通过系统文献检索，共检索出1 134篇文献，经查重及初筛后剩余35篇，再经全文筛选最终确定12篇文献，其中包括2篇RCT及10篇回顾性研究。样本量共计891例，其中EG组507例，JI组384例。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2文献基本特征及偏倚风险评价结果 文献基本特征见表1，回顾性研究偏倚风险评价结果见表1，RCT偏倚风险评价结果见图2。

表1 纳入文献的基本信息及质量评分

图2 RCT风险偏倚评估结果

2.3Meta分析结果

2.3.1围手术期指标 (1) 手术时间：共纳入11项研究，各研究结果间异质性大(I2=97%P<0.00001)，使用随机效应模型分析后显示：EG组手术时间明显短于JI组(MD=-49.26，95%CI：-70.32,-28.21，P<0.00001)，见表2。因4项研究涉及非常规食管胃吻合术(EG with GT及EG with fundoplication)，排除此4项研究后各组间异质性仍大(I2=98%P<0.00001)，再逐一剔除各个研究后异质性均未明显降低，但结果均未发生实质性改变。(2) 术中出血量：共10项研究报道了该数据，各研究结果间异质性明显(I2=84%P<0.0001)，用随机效应模型分析后显示：EG组术中出血量明显少于JI组(MD=-77.07，95%CI：-121.30，-32.84，P=0.0006)。同样排除4项非常规食管胃吻合术(EG with GT及EG with fundoplication)的研究后各组间异质性降低(I2=49%P=0.08)，但结果发生了逆转(MD=-16.75，95%CI：-39.88,6.38，P=0.16)，见表2。(3) 术后住院天数：共纳入7项研究，各研究结果间存在异质性(I2=61%P=0.02)，用随机效应模型分析后显示：两组术后住院时间相似(MD=-0.14，95%CI：-2.76,0.48，P=0.17)，见表2。排除1项涉及胃管重建文献后异质性降低(I2=48%P=0.09)，但结果未发生实质性改变(MD=-0.49，95%CI：-1.76,0.78，P=0.45)，结果稳健。

2.3.2术后并发症 (1) 吻合口瘘：共纳入11项研究，各研究结果间异质性小(I2=12%P=0.34)，使用固定效应模型分析，结果显示：两组吻合口瘘发生率相似(OR=0.52，95%CI：0.22,1.21，P=0.13)。(2) 吻合口狭窄：共纳入8项研究，各研究结果间无异质性(I2=0P=0.89)，使用固定效应模型分析，结果显示：两组吻合口狭窄发生率相似(OR=0.99，95%CI：0.51,1.90，P=0.97)。(3) 肠梗阻：共纳入8项研究，各研究结果间异质小(I2=38%P=0.15)，使用固定效应模型分析，结果显示：两组肠梗阻发生率相似(OR=0.94，95%CI：0.42,2.12，P=0.88)。(4) 反流性食管炎：考虑到不同手术方式对该结果影响较大，根据手术方式(EG、EG with GT)进行亚组分析。纳入的研究均按洛杉矶分类系统(Los Angeles Classifification System)对反流性食管炎进行分级。共3篇文献比较了常规EG与JI，各研究结果间存在异质性(I2=53%P=0.12)，采用随机效应模型分析，结果显示：常规EG组反流性食管炎发生率明显小于JI 组(OR=3.02，95%CI：1.03,8.79，P=0.04)。共2篇文献比较了EG with GT与JI，各研究结果间无异质性(I2=0P=0.49)，用固定效应模型分析后显示：两组反流性食管炎发生率相似(OR=1.28，95%CI：0.50,3.30，P=0.60)。(5) 其他术后并发症：两组在消化道出血、腹腔或纵隔内脓肿、肺相关并发症、腹泻等并发症发生风险上均相似(均P>0.05)。见表2。

表2 食管胃吻合术与间置空肠吻合术部分结局指标比较

2.4敏感性分析与发表偏倚 逐一剔除各个研究行敏感性分析，结果均未发生实质性改变，说明研究结果稳定。采用漏斗图评价发表偏倚，肠梗阻事件的漏斗图对称，且研究均落在95%CI之内，分析结果可信。其他结局指标不能排除有发表偏倚。

3 讨 论

胃癌根治术在胃癌综合治疗中发挥着极其重要的地位，随着胃癌肿瘤学治疗效果的明显提高，重建方法的选择越来越受到重视，良好的重建方式应具有良好手术安全性、可行性及远期生存质量。全胃切除术及近端胃切除术是治疗近端胃癌常见的手术方式[23-25]。全胃切除的患者术后常会出现缺铁性贫血、倾倒综合征及营养不良的情况[26-27]。本文经过分析得出：间置空肠吻合术不仅与食管胃吻合术安全性相当，还可在一定程度上消除近端胃切除后容易发生反流的弊端。

通常的JI是将一段距Treitz韧带20-30cm空肠襻游离后经结肠前或结肠后上提，分别与食管和残胃吻合，再行空肠-空肠吻合，而EG仅需行残胃食管吻合。因此从理论上讲，JI手术时间应更长。本文经过综合分析后得出一致结论(P<0.05)，虽然手术时间经敏感性分析后未能降低各结果间异质性，但仍有理由相信JI繁杂的操作程序会导致手术时间的延长。另外，本研究显示两组在术中出血量及术后住院时间方面未见明显差异(均P>0.05)，但需排除胃管重建术的影响。提示JI在术中出血及术后恢复方面影响有限，说明间置空肠吻合术具有良好的安全性及术后恢复。本研究证实间置空肠吻合术抗反流效果显著。目前，临床上已发展出多种在常规EG基础上进行适当改良的术式以达到降低反流性食管炎发生率的目的，如胃管重建及胃底折叠术等。Adachi Y等[11]研究中将残胃塑造成长约15 cm、宽约3 cm的管状胃，降低了7%的反流性食管炎发生率。这可能是因为当食物充盈时较窄的管状胃(3-4 cm)致胃腔内压力迅速增加，促进了胃排空，从而起到了抗反流作用。Toyomasu Y等[14]及Yasuda A等[20]的研究中将食管和管状残胃在适当位置行带有假穹隆的吻合，并在下纵隔内将管状胃尖端与膈肌固定，形成新的His角，重新塑造了抗反流屏障。本研究通过亚组分析显示胃管重建组与间置空肠吻合组的抗反流效果类似(P=0.60)，这间接说明了胃管重建术发挥了抗反流的作用。纳入本研究的Nakamura M等[14]比较了胃底折叠术与间置空肠吻合术，结果显示虽然前者抗反流效果明显不及间置空肠吻合术(P=0.041)，但残胃部分包裹腹段食管程度>180°与<180°相比，却能明显起到抗反流作用(P=0.0008)，且不会增加吻合口狭窄的发生率(P=0.9432)。然而因本研究纳入文献数量有限，未能明确揭示常规食管胃吻合基础上各种改良术式与间置空肠吻合术相比的优劣性，尤其在反流性食管炎发生率方面。因此，需要对此展开大量工作以做证据支撑。间置空肠吻合术主要的关注点之一为吻合口瘘、吻合口狭窄及肠梗阻的发生风险可能更高，因其吻合口数量更多。但我们的meta分析显示：JI与EG相比，术后并发症发生率并未增加(均P>0.05)，该结果证实了间置空肠吻合术与食管胃吻合术安全性相当。近端胃切除术保留了部分远端胃功能，尤其部分壁细胞的保留，将其与全胃切除术相比在维生素B12的吸收上更占优势。许多营养元素如蛋白质、脂质、脂溶性及水溶性维生素、铁等均在十二指肠及空肠起始段吸收，且食物通过十二指肠，可刺激胆汁和胰液的分泌，并与乳糜微粒充分混合。食管胃吻合术与间置空肠吻合术均保留了部分远端胃及十二指肠通道，但重建方式的不同定会影响胃肠激素的分泌，这直接关乎患者远期营养状况及生存质量。关于近端胃切除后不同消化道重建方式如何影响胃肠激素分泌等生理机制问题研究甚少，因此迫切需要大量研究给出明确的答案。本meta分析的局限性：(1)本研究纳入文献数量较少，且纳入的文献多为单中心小样本的回顾性分析，容易产生偏倚而得出不可靠的结论；(2)纳入了不同的消化道重建方式，不可避免的对相关结果产生影响；(3)未能就两组远期营养状况的差异给出可靠结论；(4)仅比较了近端胃切除后两种吻合方式，在临床参考上有其局限性。未来仍需要大样本、多中心、研究对象同质性好、随访时间够长的随机对照试验就该问题提供更加可靠的依据。

综上，间置空肠吻合术与食管胃吻合术相比，虽然延长了手术时间，但术中出血量、术后住院天数及术后并发症发生率并未增加，且抗反流效果显著。因此近端胃切除后选择间置空肠吻合术更佳。