陈昆义

（崇左市人民医院肾内、风湿免疫科，广西 崇左 532200）

重症有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是常见的急性中毒，中毒患者多以腹痛、腹泻、呼吸困难等为主要表现，随着毒性蔓延可诱发中间综合征及心、脑、肾、迟发性周围神经病等多脏器功能衰竭，严重威胁患者生命安全。研究表明，胆碱能药物能有效阻断重度农药中毒所致呼吸中枢抑制、循环衰竭及其他毒覃碱样症状，继而抢救患者生命，是治疗重症AOPP的首选药物，但由于传统抗胆碱能药物阿托品用量不易掌握，故存在较多的不良反应，无法达到满意疗效[1]。盐酸戊乙奎醚为一种选择性抗胆碱药物，具有不良反应少，疗效好的优点被逐渐应用于临床，其可与M、N胆碱受体结合，有效对抗AOPP所致的毒覃碱样与烟碱样作用[2]。血液灌流可通过吸附脂溶性物质和有毒物质来达到血液净化的目的[3]。为进一步完善AOPP患者的治疗效果，本研究旨在探讨使用血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗对AOPP患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将崇左市人民医院2018年1月至2020年1月收治的80例重症AOPP患者分为两组，每组40例。对照组中男、女患者分别为19、21例；年龄18～60岁，平均（39.50±1.44）岁；农药种类：乐果11例，敌敌畏13例，硫磷7例，甲胺磷9例。试验组患者中男、女患者分别为18、22例；年龄19～60岁，平均（39.57±1.21）岁；农药种类：乐果10例，敌敌畏14例，硫磷8例，甲胺磷8例。两组患者性别、年龄、农药种类等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比。纳入标准：符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》[4]中的相关诊断标准者；存在典型烟碱样症状、毒覃碱样症状及中枢神经系统症状者；胆碱酯酶活性降低至正常值的30%以下者等。排除标准：对本研究用药过敏者；合并其他药物中毒者；合并心、肝、肾功能严重障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法入院后给予所有患者洗胃、导泻、补液、吸氧和预防心、肝、肾损伤等常规治疗，并维持呼吸与循环稳定，必要时给予人工气道辅助通气。在此基础上，对照组患者给予肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格：1 mL∶1 mg）6 mg，之后每隔5 h注射1次，每次注射剂量在1～2 mg，直至患者毒覃碱样症状消失，胆碱酯酶活性恢复至正常值的60%可停药。试验组患者则在对照组基础上加用血液灌流，具体治疗方法：予以双腔深静脉导管建立血液透析通路后，使用一次性血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司，型号：HA230）行血液灌流，先以0.9%氯化钠溶液500 mL加5%肝素15 mg配置预冲液，灌入灌流器与透析管道中进行预冲洗，使得灌流器被充分肝素化，后建立体外循环，调整血流量为150～180 mL/min进行灌流，每次灌流时间为2.5 h，每隔12 h灌流1次，视患者病情予以1～3次灌流。

1.3 观察指标①比较两组患者治疗后7 d的临床疗效。显效为症状和体征均显著改善，神志转为清醒，生命体征恢复正常，胆碱酯酶活性恢复至正常值的50%；有效为症状和体征均有所缓解，神志改善，生命体征基本恢复正常，胆碱酯酶活性为正常值的30%～49%；无效为经治疗后未有任何改变，且胆碱酯酶活性在正常值的30%以下[4]。总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者症状消失时间。包括毒覃碱样症状、烟碱样症状及中枢神经症状。③比较两组患者治疗前与治疗后7 d心肌酶指标。心肌酶指标包括：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），检测方法：抽取患者空腹静脉血5 mL，离心（设置转速：3 000 r/min，时间：10 min）取血清，采用比色法检测CK、LDH水平，免疫抑制法检测CK-MB水平。④比较两组患者治疗前与治疗后7 d肝功能指标。包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT），采集血液方式同③，采用全自动生化检测仪对其检测。⑤比较两组患者治疗期间并发症（肺水肿、呼吸衰竭、中间综合征和肺部感染及消化道出血）发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后7 d试验组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 症状消失时间试验组患者临床各项症状消失时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者症状消失时间比较( ±s, h)

表2 两组患者症状消失时间比较( ±s, h)

组别 例数 毒覃碱样症状 烟碱样症状 中枢神经症状对照组 40 4.98±0.21 10.35±3.58 12.25±2.84试验组 40 1.48±0.37 6.85±1.55 5.20±1.55 t值 52.031 5.674 13.781 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心肌酶指标与治疗前比，治疗后7 d两组患者CK、LDH、CK-MB水平均下降，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的心肌酶指标比较( ±s, U/L)

表3 两组患者的心肌酶指标比较( ±s, U/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脱氢酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶。

组别 例数 CK LDH CK-MB治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d对照组 40 221.52±80.58 131.30±20.44* 430.69±30.52 305.28±30.28* 68.96±10.48 52.84±5.87*试验组 40 225.36±80.47 107.20±20.41* 430.64±30.51 217.02±20.21* 68.58±10.55 30.20±5.88*t值 0.213 5.255 0.007 15.333 0.162 17.234 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肝功能指标与治疗前比，治疗后7 d两组患者肝功能指标水平均下降，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肝功能指标比较( ±s, U/L)

表4 两组患者肝功能指标比较( ±s, U/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶。

组别 例数 AST ALT治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d对照组 40 92.67±12.84 60.58±20.25*122.36±42.25 68.63±13.25*试验组 40 92.85±12.88 27.52±5.69*122.40±42.51 49.52±13.28*t值 0.063 9.940 0.004 6.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并发症试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

AOPP是由毒物与人体胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酶，同时磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，从而导致乙酰胆碱大量聚集在机体内，最终致使人体出现中枢神经系统、烟碱样症状。有效清除体内毒物是抢救AOPP患者的关键，洗胃、导泻和抗胆碱药物的使用等为临床现阶段主要的治疗方式，但有研究发现，上述治疗仅对轻、中度AOPP患者具有一定疗效，在重症患者中可并发呼吸循环障碍、休克和多器官功能衰竭等症状，单纯常规治疗不能达到理想效果[5]。盐酸戊乙奎醚是一种新型的选择性抗胆碱药，能够选择性作用在M1和M3受体上，有效缓解中枢神经系统、毒蕈碱样、烟碱样症状，并对M2受体作用较弱，对心率无显著影响；另外，药物的半衰期长、中毒发生率低、胆碱酯酶恢复快，因此是一种较为理想抗胆碱药[6]。

近年来，大量研究显示，血液灌流为治疗重症AOPP患者开辟了新的道路，该法主要是将患者血液引入到灌流器后，再利用吸附装置清除血液中的有害物质，从而达到净化血液的效果[7-8]。但有部分研究表示，血液灌流虽能清除血液内有机磷，但却不能清除组织内有机磷和纠正有机磷所致的病理变化，故应在胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药物应用的基础上使用[9]。本研究中，治疗后7 d试验组患者治疗总有效率高于对照组，且临床各项症状消失时间均短于对照组，提示采用血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗重症AOPP，可快速缓解患者的临床症状，增强治疗效果。有机磷农药吸收迅速，当其进入人体后会在心、肝脏等器官蓄积，而单纯洗胃无法对其完全清除，从而导致有机磷农药与其代谢产物对心肌细胞与肝细胞造成直接损伤，严重时可造成心、肝功能的衰竭。CK、LDH、CK-MB可反映心肌细胞损伤程度，而AST、ALT可用来反映患者肝功能水平，本研究通过观察上述指标发现，治疗后7 d试验组患者心、肝功能指标水平均低于对照组，表明血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗重症有机磷农药中毒，可减轻对患者心、肝功能的损害，其原因在于尽早使用血液灌流可利用体外循环系统的吸附作用，有效将血液中的毒素吸附、清除，从而抑制毒素对各脏器的损害，在此基础上，加用盐酸戊乙奎醚可快速净化血液，恢复血液生理循环[10-11]。

综上，血液灌流联合盐酸戊乙奎醚治疗重症AOPP患者可有效改善患者临床症状，减轻对患者心、肝功能的损害，提升治疗效果，且安全性较高，值得临床推广使用。