刘 鸽，金 茹

（徐州仁慈医院麻醉科，江苏 徐州 221001）

拇外翻是一种临床常见的足部畸形，一般表现为拇趾在第1跖趾关节处向外侧偏斜，关节内侧出现明显的骨赘，严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨，拇跖趾关节长期不正常，发生骨关节炎引起疼痛和第2～3跖骨头下的胼胝引起疼痛，轻症无需治疗，重度拇外翻严重影响患者的生活质量，针对此类患者主要采取手术进行治疗。以往拇外翻手术在临床上比较常用的蛛网膜下腔阻滞方式阻滞快，麻醉平面高，麻醉效果确切，但是对患者血流动力学影响明显，患者围术期舒适度不佳[1]。超声引导下区域神经阻滞麻醉的应用优势主要表现在超声引导下神经定位和组织结构直接可视，可以清晰地看到进针方向，直接在神经周围注药，可视操作下减少神经损伤和用药剂量，降低局麻药中毒的风险，麻醉效果确切，术后镇痛效果较好[2]。本研究旨在探讨超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞应用于拇外翻手术患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取徐州仁慈医院2020年1月至12月收治的60例行手术治疗的拇外翻患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组患者男性21例，女性9例；年龄28～69岁，平均（48.59±1.25）岁；体质量指数21～29 kg/m2，平均（25.24±1.25） kg/m2。观察组患者男性22例，女性8例；年龄27～69岁，平均（48.77±1.39）岁；体质量指数20～28 kg/m2，平均（25.49±1.21） kg/m2。两组患者一般资料经比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《拇外翻》[3]中拇外翻的相关诊断标准且经临床体格检查确诊者；无外周神经疾病者；穿刺部位无感染者等。排除标准：合并其他严重损伤者；有凝血功能障碍和免疫系统疾病者；长期应用镇痛类药物者；有严重脏器功能衰竭等相关麻醉禁忌证者；妊娠或哺乳期妇女等。本研究经徐州仁慈医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法嘱两组患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h，两组患者均接受拇外翻日间手术治疗。对照组患者采用蛛网膜下腔麻醉，取侧卧位，低头弓腰抱膝，常规消毒铺巾，选择L3-4椎间隙进行穿刺操作，见脑脊液回流畅通回抽无血后注入浓度为0.75%的盐酸布比卡因注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020018，规格：5 mL∶25 mg）1.5 mL，调节麻醉平面T10以下。观察组患者采取腘窝坐骨神经+隐神经阻滞：腘窝坐骨神经阻滞：取侧卧位，皮肤组织常规消毒，将超声探头使用无菌薄膜加以保护，横向放置于腘窝皮纹处，进行腘动脉以及伴随静脉的扫描显示，逐步向上滑行4～10 cm明确坐骨神经，将其划分为胫神经以及腓总神经交叉点，通过超声引导可以从图像上清晰观察到进针路径，见靠近神经组织时回抽无血后注入浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg）20 mL。近端隐神经阻滞：取仰卧位，引导患者大腿外展外旋，将超声探头横向放置于大腿中段前内侧，于股动脉外上侧、缝匠肌、股内收肌之间可见强回声圆形结构，选择应用平面内技术穿刺至缝匠肌下方，回抽无血后注入浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因注射液，注射剂量为8 mL。

1.3 观察指标①麻醉效果。对比分析两组患者感觉、运动阻滞起效时间和维持时间。②血流动力学。采用PiCCO监护仪连续监测两组患者平均动脉压（MAP）和心率（HR），对比分析两组患者在麻醉前、麻醉后20 min、术中、术后即刻MAP和HR的变化。③视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]评分。根据VAS评分评估两组患者术后1、3、6 h时平躺和翻身的疼痛程度，评分范围为0～10分，分值越高即疼痛越严重。④并发症。统计并比较两组患者麻醉后寒颤、恶心、呕吐及尿潴留的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以[例(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果观察组患者感觉、运动阻滞起效时间与感觉、运动阻滞维持时间均显著长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较( ±s, min)

表1 两组患者麻醉效果比较( ±s, min)

运动阻滞维持时间组别 例数 感觉阻滞起效时间运动阻滞起效时间感觉阻滞维持时间对照组 30 1.51±0.16 10.72±2.65 215.68±20.42 241.89±10.71观察组 30 2.79±0.31 13.35±3.22 621.09±20.09 351.26±10.35 t值 20.097 3.454 77.516 40.221 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流动力学与麻醉前相比，麻醉后20 min至术后即刻对照组患者MAP均呈降低后升高趋势，HR均呈先升高后降低再升高趋势，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而观察组患者各时间点MAP和HR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）；麻醉后20 min观察组患者MAP显著高于对照组，HR显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），两组患者术中、术后即刻的MAP和HR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

表2 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

注：与麻醉前比，*P ＜ 0.05；与麻醉后20 min比，#P ＜ 0.05；与术中比，△P ＜ 0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 术中 术后即刻 麻醉前 麻醉后20 min 术中 术后即刻对照组 30 103.34±9.08 85.34±8.12* 98.65±9.35# 100.58±8.95# 72.34±8.20 84.38±10.84* 75.52±8.09# 76.85±8.24*#观察组 30 103.60±8.87 103.37±8.56 102.52±8.42 103.24±8.21 73.66±6.12 75.26±8.26 72.85±7.98 75.24±6.87 t值 0.112 8.370 1.685 1.120 0.707 3.665 1.287 0.822 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 MAP(mmHg)

2.3 VAS评分与术后1 h比，术后3、6 h两组患者平躺、翻身疼痛程度均呈先升高后降低趋势，且观察组术后各时间点均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS评分比较( ±s, 分)

表3 两组患者VAS评分比较( ±s, 分)

注：与术后1 h比较，▲P ＜ 0.05；与术后3 h比较，□P ＜ 0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数平躺翻身术后1 h 术后3 h 术后6 h 术后1 h 术后3 h 术后6 h对照组 30 3.35±1.14 4.42±1.15▲ 3.58±1.12□ 4.08±1.04 5.48±1.14▲ 5.08±1.09▲观察组 30 1.69±0.29 1.87±0.43 1.42±0.44▲□ 2.19±0.64 1.96±0.58 1.64±0.52▲□t值 7.729 11.376 9.832 8.477 15.073 15.601 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反应观察组患者在麻醉后不良反应总发生率为3.33%，低于对照组的23.33%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

拇外翻是指足拇趾偏离中线，第1跖趾关节处向内突起，倾斜大于正常生理性角度，常伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状，如跖趾关节脱位、疼痛性胼胝、小趾内翻等。拇外翻的发病机制复杂多变，遗传因素是其发病的主要原因，手术治疗是目前临床的最佳方案；拇外翻手术属于矫形手术，近年来多倾向于微创手术[5]。蛛网膜下腔麻醉是临床上行下肢手术的常用麻醉方法，但麻醉期间会导致患者血压降低，从而引发恶心、呕吐等并发症，需快速补液，必要时需辅助升压药，且术后镇痛效果欠佳[6]。

随着医疗技术不断进步发展，临床已开始逐步应用超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞，其可在直视下调整进针角度与方向，使药物在神经周围扩散，减少患者神经损伤与局麻药中毒风险[7]。坐骨神经是人体最粗的神经，在近腘窝处分为腓总神经和胫神经，腘窝上坐骨阻滞的范围包括小腿、足部的全部肌肉与除隐神经支配区以外的小腿、足部的皮肤感觉，隐神经属于股神经皮支终末延伸，进行小腿内侧皮肤感觉的支配，故同时阻滞腘窝坐骨神经和隐神经对膝关节以下的手术均可行。在远端腘窝坐骨神经分叉处给药，操作简单，更易辨认，神经阻滞起效更快，具有较强的适用性。腘窝处坐骨神经纤维由轴突、髓鞘、神经内膜、神经束膜、神经外膜及神经鞘膜构成，由于神经鞘膜的包裹与分隔作用，鞘膜外注射起效慢、可降低神经损伤。而麻醉阻滞中所用罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，在应用期间具有较低的神经毒性和心脏毒性，其优势主要表现为感觉运动分离，因此在周围神经阻滞中被广泛应用[8]。此次研究结果显示，观察组患者感觉、运动阻滞起效时间与感觉、运动阻滞维持时间均显著长于对照组；血流动力学监测显示，麻醉后20 min至术后即刻对照组患者MAP、HR波动明显，而观察组患者MAP、HR波动幅度较小，提示超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞虽然阻滞起效时间延长，但在超声可视下能精准直观地靠近神经附近注药，显著延长患者感觉、运动阻滞维持时间，超声引导神经阻滞麻醉仅阻滞膝关节以下部位，麻醉效果确切，且患者的血流动力学更稳定。

神经阻滞麻醉只是膝关节以下不适，不影响膝关节以上的活动，患者可早期下床，减少深静脉血栓的形成，超声引导在区域阻滞中为穿刺提供实时影像，减少反复穿刺的次数，从而提高区域阻滞的精准性，实施远端神经阻滞，罗哌卡因通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导，对运动神经的阻滞作用与药物浓度有直接关系，对中枢神经系统有抑制和兴奋的双向作用，且能够引起血管收缩，术后镇痛效果更好[9]。本研究结果显示，观察组患者术后1、3、6 h时平躺、翻身的疼痛分值均显著低于对照组，且麻醉后不良反应总发生率低于对照组，提示超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞应用于拇外翻手术可提高患者舒适度，减轻疼痛，减少麻醉相关不良反应的发生。

综上，在拇外翻手术中应用超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞取得的麻醉效果较为理想，术后镇痛效果佳，且对患者血流动力学影响较小，术后不良反应少，安全可靠且利于患者预后，建议临床推广与应用。