巫梓蒙，陈 勇

（东海县中医院麻醉科，江苏 连云港 222300）

肛肠疾病是目前较为棘手的疾病之一，大多数肛肠疾病患者需要进行手术治疗，而麻醉是肛肠手术的重要环节，其对于手术疗效和安全性有着重要影响。肛肠手术的操作范围较窄，手术时间也相对较短，通过正确使用麻醉药物和合适的麻醉方式可降低肛周神经敏感性和松弛肛门括约肌，获得满意的麻醉效果，保障手术的安全性[1]。蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）具有起效快、镇痛效果好、阻滞作用及肌松作用确切等优点，因而成为肛肠手术的主要麻醉方式[2]。低浓度罗哌卡因可安全用于蛛网膜下腔阻滞，患者的感觉、运动阻滞持续时间随剂量增加而延长。但单一应用罗哌卡因于腰麻阻滞范围窄，交感神经阻滞平面低，对运动神经阻滞起效慢。剂量增大会使患者血管收缩作用增强，可能引起脊髓与神经根缺血损伤；而小剂量使用则对患者术中的感觉、运动阻滞效果欠缺，不能满足手术要求[3]。舒芬太尼是目前临床常用的镇痛药物，具有良好的椎管内镇痛作用，被广泛应用于麻醉诱导与辅助麻醉[4]。本研究旨在探讨罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻应用于肛肠科手术的麻醉效果及术后对患者下肢肌力、自主排尿恢复时间、应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取东海县中医院2020年3月至2021年3月收治的肛肠科手术患者120例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组患者中男性29例，女性31例；年龄20～65岁，平均（45.35±0.72）岁；体质量52～74 kg，平均（63.67±4.63） kg。观察组患者中男性30例，女性30例；年龄19～65岁，平均（45.51±0.82）岁，体质量52～75 kg，平均（63.21±4.45） kg。两组患者一般资料经比较，差异无统学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：符合《肛肠病临床诊断与治疗》[5]中关于良性肛周疾病的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准且保守治疗无效，需实施手术治疗者；美国麻醉医师协会（ASA）[6]分级Ⅰ～Ⅱ级者；无椎管内麻醉禁忌证者；无认知障碍者等。排除标准：既往有精神疾病史者；麻醉药物使用禁忌证者；患者依从性差或中途退出研究者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法两组患者入室后均建立上肢静脉通路，常规监测患者的心率、血氧饱和度和血压等生命体征。应用25G穿刺针，在L3-4间隙垂直穿刺，脑脊液回流通畅后注入麻醉药物，给予对照组患者1%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）1.5 mL+10%葡萄糖溶液稀释至2.5 mL蛛网膜下腔给药，观察组患者在对照组的基础上加入枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20203653，规格：10 mL∶50 μg）5 μg，即1%盐酸罗哌卡因注射液1.5 mL+枸橼酸舒芬太尼注射液1 mL稀释至2.5 mL后给药。药物注射速度为0.2 mL/s，注入药液后，帮扶患者保持坐位，双小腿悬垂于床沿，等待15 min后调整至手术所需的右侧卧位后进行手术。

1.3 观察指标①麻醉满意度和补救镇痛率。比较两组患者麻醉满意度，满意：麻醉完善，无痛，肛门括约肌无明显松弛；较满意：麻醉欠完善，轻微疼痛，肛门括约肌松弛尚可；不满意：麻醉不完善，疼痛明显，需辅助药物提高镇痛效果，可耐受，手术可进行，肛门括约肌无松弛。满意度 =（满意+较满意）例数/总例数×100%。术后24 h内采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]评分评估两组患者疼痛程度，0分表示患者处于安静状态，无痛感；10分表示患者存在剧烈疼痛，难以忍受。若VAS评分≥ 4分，则需静脉注射40 mg注射用帕瑞昔布钠进行补救镇痛。②下肢肌力与自主排尿恢复时间。观察并记录两组患者下肢肌力恢复时间、自主排尿恢复时间。③应激反应。分别采集两组患者术前、术后12 h空腹静脉血约2 mL，以3 000 r/min的转速离心15 min取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清皮质醇水平（Cor）、去甲肾上腺素（NE）及肾素（Rn）水平。④不良反应。比较两组患者围术期不良反应发生情况，包括尿潴留、心动过速、皮肤瘙痒、低血压等。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉满意度与补救镇痛率观察组患者总满意度为96.67%，显著高于对照组的86.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组患者补救镇痛率为1.67%（1/60），低于对照组的16.67%（10/60），差异有统计学意义（χ2=8.107，P＜0.05）。

表1 两组患者麻醉满意度与补救镇痛率比较[例(%)]

2.2 下肢肌力与自主排尿恢复时间观察组患者下肢肌力与自主排尿恢复时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者下肢肌力与自主排尿恢复时间比较( ±s, h)

表2 两组患者下肢肌力与自主排尿恢复时间比较( ±s, h)

组别 例数 下肢肌力恢复时间 自主排尿恢复时间对照组 60 2.25±0.67 16.34±5.45观察组 60 1.45±0.22 12.12±2.34 t值 8.787 5.511 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 应激反应术后12 h，两组患者的血清Cor、NE、Rn水平均较治疗前显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应指标比较 ( ±s, μg/L)

表3 两组患者应激反应指标比较 ( ±s, μg/L)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素；Rn：肾素。

组别 例数 Cor NE Rn术前 术后12 h 术前 术后12 h 术前 术后12 h对照组 60 23.21±3.45 63.25±0.23* 26.61±4.11 45.21±0.42* 1.32±0.18 5.21±1.33*观察组 60 23.21±3.61 48.11±0.01* 26.25±4.21 37.21±0.21* 1.34±0.21 3.37±1.25*t值 0.000 509.405 0.474 131.966 0.560 7.809 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应围术期两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

肛肠疾病是临床的常见疾病，发病率较高，手术是治疗该疾病最有效的方法，由于肛周神经血管比较丰富，因此疼痛比较敏感，为保证手术的顺利性，需要在适当的麻醉下完成手术。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导，对运动神经的阻滞作用与药物浓度有直接关系，0.75%就能够产生较好的运动神经阻滞作用[8]。低浓度罗哌卡因可维持患者肌力，且术后运动功能恢复较快，但单独使用小剂量罗哌卡因镇痛效果不佳。

芬太尼类药物是目前常用于椎管类麻醉的药物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，与芬太尼相比，舒芬太尼具有更高的脂溶性和更快的镇痛效果，因其血浆蛋白结合率与脊髓神经组织亲和力较高，将其注射至蛛网膜下腔后，能直接通过脊髓背角作用于μ阿片受体，通过脑脊液向头侧扩散，椎管内镇痛效果更明显，持续时间更长[9]。罗哌卡因对血流动力学的影响较小，可减轻传导抑制，对心脏的刺激相对较小，毒性也较弱。合理使用罗哌卡因可以减少对肌肉张力的影响，术后行走不受影响；舒芬太尼可发挥协同作用，能有效提高镇痛效果，延长镇痛时间，同时，减轻对心血管系统的长期毒性[10]。临床研究表明，罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻能有效避免麻醉起效慢、不完全阻滞发生率高等问题，显著提高麻醉镇痛效果[11]。本研究结果显示，观察组患者麻醉满意度显著高于对照组，补救镇痛率显著低于对照组，下肢肌力、自主排尿恢复时间均显著短于对照组，提示罗哌卡因复合舒芬太尼应用于肛肠手术的效果确切，具有良好的术后镇痛效果，可降低患者补救镇痛率，加速患者下肢肌力与排尿的恢复，且不会增加不良反应的发生。

应激反应是机体非特异性反应，但长期处于应激状态，会降低机体对刺激的耐受性，造成器官缺血、缺氧性损伤，麻醉药物、气管插管等均会导致患者出现应激反应，若未及时进行有效干预，将会影响手术正常进行。血清Cor是机体内重要的抗压力应激激素，NE是一种神经递质，主要由交感节后神经元和脑内去甲肾上腺素能神经元合成和分泌；Rn是肾小球旁器的球旁颗粒细胞释放的一种蛋白水解酶，当患者围术期出现躁动，应激反应强烈时，会引起交感神经兴奋，导致血清Cor、NE、Rn水平升高[12]。舒芬太尼的镇痛作用强，可抑制神经冲动，兴奋迷走神经，减少Cor与NE、Rn的释放，减轻机体应激反应[13]。本研究结果显示，观察组患者术后12 h的血清Cor与NE、Rn水平均显著低于对照组，提示舒芬太尼联合罗哌卡因应用于肛肠科手术麻醉效果确切，可改善患者镇痛效果，减轻患者术后疼痛，进而减轻患者应激反应，促进患者术后恢复。

综上，罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在肛肠科手术中的应用效果确切，安全性高，可降低患者补救镇痛率，加快肌力和排尿的恢复，减轻患者应激反应，利于患者预后，值得临床推广与应用。