眭娅娟，张群霞

重庆医科大学附属第二医院超声科 超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010；*通信作者 张群霞 zhangqunxia2000＠163.com

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）的特征是颞下颌关节和咀嚼肌疼痛和功能障碍，是继龋齿、牙周病、错颌畸形的第四大口腔疾病，也是仅次于背痛和紧张性头痛的第三大慢性疼痛性疾病[1]。TMD往往是多因素共同作用的结果，临床上主要分为结构紊乱疾病、关节炎症疾病、咀嚼肌紊乱疾病及骨关节疾病，以颞下颌关节区疼痛、关节弹响、咀嚼肌功能障碍及关节运动异常为主要临床表现，症状严重时会大大降低患者的生活质量[2]。除常规体格检查、实验室检查外，影像学检查在TMD诊断中具有重要意义，其中MRI是TMD影像学检查的“金标准”[3-4]，但价格昂贵、耗时长，且不适用于体内有金属物或幽闭恐惧症患者，难以作为筛查颞下颌关节疾病的首选方法。超声检查具有实时、动态、简单 便捷、可重复性强及分辨率高等优点，已广泛应用于肌肉骨骼系统疾病的诊断及治疗。目前，超声对颞下颌关节的研究主要集中在结构紊乱疾病、关节炎症疾病、骨关节疾病等方面，但临床应用并不广泛，在咀嚼肌紊乱疾病中的应用研究则更少。本文对超声在TMD诊断中的研究进展进行综述。

1 颞下颌关节超声成像方法

1.1 超声频率的选择 随着超声技术的发展及临床需求增加，越来越多的研究发现高频超声在诊断TMD中更具有临床意义。Yilmaz等[5]以MRI作为参考标准，发现5～14 MHz比4～9 MHz探头频率更能清晰显示颞下颌关节的解剖细节。甚至有研究者将探头频率增加至20 MHz[6]。

1.2 超声检查方法 目前，颞下颌关节的超声检查方法尚未统一。多数研究者行颞下颌关节超声检查时，在体表对颞下颌关节行横向及纵向扫查，前者探头与耳屏鼻翼平面平行，后者探头与颧弓平面相交，与下颌骨升支后缘平行。在颞下颌关节处于闭口位、全开口位置时分别获得静态和动态图像，前者能较为清楚地显示关节内部的解剖结构，后者能准确判定关节盘、髁突、关节结节等内部结构的运动情况。近年也有研究经口腔对颞下颌关节进行腔内超声检查，Katzberg等[7]首次探讨经口腔获取颞下颌关节矢状位高分辨率超声图像的可行性，首次展示了经口腔获取的关节盘及相关结构的超声图像。林小臻等[8]采用高分辨率小型超声探头经口腔对颞下颌关节行斜矢状位超声成像，对于诊断TMD具有重要意义。

1.3 颞下颌关节相关结构的超声表现 颞下颌关节是位于外耳道前方、由下颌骨髁突、颞骨关节面及关节盘构成，由关节囊包绕，肌肉、韧带附着的复合型联动关节，颞骨关节窝前方为关节结节。关节盘将关节腔分为关节上腔和关节下腔。此外，颞下颌关节还具有保持关节盘和髁突在静止和运动状态正常关系的平衡装置，即位于前方的翼外肌上头、翼外肌下头和位于后方的双板区上层、双板区下层[9-10]（图1）。

图1 颞下颌关节（左侧）解剖示意图

髁突表面及关节结节在超声图像上呈线性高回声，关节周围的关节囊和关节韧带呈等回声[11]。关节盘由致密的纤维组织构成，呈两头厚、中间薄的双凹圆盘状，形似“领结”，为便于理解关节盘的位置，可将关节盘分为前带、中间带、后带。正常关节盘闭口位时后带位于髁突正上方，开口位时中间带位于髁突和关节结节之间[4]。对于关节盘的超声表现仍有争议，多数研究发现关节盘为两条线性高回声之间的低-等回声[9,11]，也有研究认为关节盘是中心呈偏高回声、高回声，周围被线性低回声环绕的结构[8,12-13]，可能与关节位置变异有关，也可能是由于疾病的影响关节盘内部结构发生了改变（图2）。

图2 颞下颌关节（左侧）超声图像。A、B分别为正常颞下颌关节横切扫查（横断面）获得的闭口位和开口位图像；C、D分别为正常颞下颌关节纵切扫查（冠状面）获得的闭口位和开口位图像；A：Anterior前方（腹侧）；P：Posterior后方（背侧）；S：Superior上方（头侧）；I：Inferior下方（足侧）

2 超声在TMD 中的诊断价值

2.1 结构紊乱疾病 颞下颌关节结构紊乱病是最常见的一类TMD，关节盘前移位是颞下颌关节结构紊乱病最常见的亚类。Friedman等[9]报道闭口位时静态图像上关节盘中间带位于髁突前上方、关节结节后下方时，关节盘位置正常；运动过程中动态观察关节盘从闭口到全开口位置保持在髁突的中心位置，则认为关节盘位置正常。Azlag等[11]对颞下颌关节进行 纵向扫查时，以下颌骨髁突中点作为时钟中心，若关节盘位于右侧颞下颌关节的12-3点位置和左侧颞下颌关节的9-12点位置，则认为关节盘位置正常，与Litko-Rola等[14]报道的在MRI图像中判断关节盘位置的方法相似。Yilmaz等[5]动态观察关节盘、髁突及关节结节三者之间的关系，提出患者处于全开口位置时关节盘-髁突关系恢复正常，定义为可复性关节盘前移位；反之，则定义为不可复性关节盘前移位。Litko-Rola等[14]在矢状位、冠状位MRI图像上联合评估关节盘的位置，结果显示双平面多切面分析敏感度显著高于单矢状面分析。该研究指出目前关于TMD的文献大多集中于关节盘前移位，这可能是因为大多数研究仅在矢状面分析关节盘位置，忽略了其他方向的移位（如内侧、外侧移位）。因此，矢状位联合冠状位多切面评估关节盘位置十分必要，从而避免假阴性诊断。由于颞下颌关节解剖因素、超声波不能穿透骨组织及声束方向固定等特性的影响，关节盘内、外侧移位易漏诊[9]。同时，与肌肉骨骼系统的其他部分相比，超声检查时只能从侧面观察颞下颌关节，检测关节盘内、外侧移位相对关节盘前移位更具有难度，这是超声评估颞下颌关节的一个限制，也可能是研究者大多关注关节盘前移位的原因之一。值得思考的是，能否在使用超声评估关节盘位置时进行多平面、多切面综合分析，以更好地评估TMD患者的关节盘状态。Katzberg等[7]和林小臻等[8]报道的经口腔颞下颌关节超声成像方式或值得借鉴。也有研究将MRI与超声诊断TMD进行对比，Talmaceanu等[6]将其与MRI比较，结果显示13 MHz、20 MHz探头频率诊断关节盘移位的敏感度分别为0.73、0.76，特异度分别为0.87、0.87，准确度分别为0.78、0.80，阳性预测值分别为0.90、0.90，阴性预测值分别为0.66、0.69，推测高分辨率超声评估颞下颌关节盘的位置有较高的应用价值，但往往依赖于操作者的经验、技术水平及所使用的设备。

2.2 关节炎症疾病 TMD关节炎症疾病患者发生滑膜炎、滑囊炎时常伴有关节积液，以往主要通过MRI或关节腔造影检查，根据MRI图像中T2WI上的高信号及关节间隙宽度判断是否存在关节积液，正确诊断关节积液对TMD患者后续的诊疗计划具有重要意义。超声诊断关节积液的价值已在肩关节、膝关节、髋关节等大关节的临床应用中得到证实。Almeida等[15]证实了超声在筛查TMD患者关节积液方面的价值。然而，对颞下颌关节一类小关节的研究仍相对较少。Yilmaz等[5]以MRI作为参考标准，通过检测关节囊宽度（capsular width，CW），即患者处于闭口位置时测量髁突后上表面和关节囊之间的距离，间接诊断关节积液的研究获得了高度一致性，结果显示超声诊断关节积液的阈值为1.65 mm。Kim等[16]利用超声测量CW，结果显示疼痛性颞下颌关节的平均CW明显大于无痛性颞下颌关节，CW随疼痛评分增加而显著增宽，这种相关性可能提示反映关节腔炎症严重程度的疼痛强度与关节积液或滑膜炎引起的CW增宽有关，也可能表明测量疼痛性颞下颌关节的CW可以用于评估关节炎症的严重程度。由此，超声成像下CW增宽可以作为关节积液的一个间接标志，超声检查可以作为评估TMD关节炎症疾病的有效方法，但还需进一步完善和建立应用超声成像的标准检查方案。

2.3 咀嚼肌紊乱疾病 TMD咀嚼肌紊乱疾病患者常因颞下颌关节区域疼痛就诊，表现为该区域出现疼痛和压痛。经验丰富的临床医师在触诊时发现与疼痛相关的咀嚼肌很僵硬，但仅为医师的主观评估，对咀嚼肌硬度进行明确、客观的评估有待进一步研究。肌电图常用于检测咀嚼肌的功能状态及其形态变化，包括肌肉是否增厚及萎缩，但肌电图检查对触痛不明显的咀嚼肌紊乱疾病的敏感度低。超声对软组织成像较好，临床上通过超声初步筛查肌肉病变，可以对咀嚼肌紊乱疾病做出初步诊断。Azlag等[17]探讨了超声在定位咬肌痉挛点方面的价值，发现超声能清晰显示所有患者的咬肌内部结构，并准确定位在正常非均匀肌肉组织中呈有限等回声区的痉挛点。因此，超声检查可以准确评估肌肉内部结构，同时也是测量咀嚼肌厚度、长度、横截面积和体积的可靠的工具，但仍有必要标准化测量方法和评估标准[18]。

超声弹性成像技术基于正常组织和病变组织弹性系数的不同，通过剪切波速度、杨氏模量值、组织应变及应变率等参数量化组织硬度，分为应变成像和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）。与应变成像的非定量弹性评价技术相比，SWE是一种定性与定量评价技术，可以实时准确地记录剪切波传播过程中引起的组织运动情况，并定量这一组织运动的速度，从而实时、准确地监测扫查切面内各质点剪切波传播过程，然后通过互相关算法计算剪切波通过组织各个质点的传播速度[19]。近年来，该技术逐步用于评估肝脏纤维化程度、诊断乳腺疾病及甲状腺疾病等[20-22]。Paluch等[23]为SWE评估伴有关节盘前移位的TMD患者的有效性提供了证据，研究结果表明，无论患者年龄或性别如何，如颞下颌关节盘前移位部分的弹性值降低到8.667 kPa以下，即可以准确识别TMD。Olchowy等[24]系统回顾了超声弹性成像评估健康人群和TMD患者咬肌状态的研究，结果表明健康人群左、右侧咬肌的弹性值存在相关性，而TMD患者左、右侧咬肌的弹性值无相关性，TMD患者弹性值增加，且与TMD症状的严重程度相关。同时，一些研究针对儿童、青少年、成人各不同年龄段的健康人群，应用SWE定量评估各个健康群体颞下颌关节盘和咬肌的弹性，为后续研究提供参考标准[25-27]。目前，关于超声弹性成像在TMD中的应用研究仍较少，但为研究TMD咀嚼肌紊乱疾病提供了新方向。

2.4 骨关节疾病 骨关节疾病是一种发生于活动关节局部的、非炎症性的退行性关节疾病，又称为退行性关节炎、退行性关节病等。颞下颌关节骨关节疾病是一种发生于颞下颌关节及其周围组织的慢性退行性疾病，其特征是髁突软骨吸收、骨质吸收与增生并存，同时也会出现骨赘形成、关节盘穿孔等器质性病变，是TMD中比较严重的类型之一。髁突侵蚀是骨关节炎的子集，也是进行性骨关节炎改变的标志，可能导致牙面形态改变或下颌生长受限[28]。Talmaceanu等[6]研究表明，使用频率为20 MHz的探头可以较好地显示髁突骨表面，排除部分假阳性病例。但超声在诊断骨关节疾病方面的应用仍有限。

3 小结

近年来，TMD因其高患病率和与多学科的密切相关性，日益受到各专科医师的关注和重视，治疗前明确颞下颌关节的状态对于制订合理的治疗计划有重要意义。超声在颞下颌关节中的应用尚处于起步阶段，同时超声在很大程度上依赖操作者的经验、技术水平及所使用的设备，仍需前瞻性大样本研究制订相关检查标准及结果判定标准[29]。综上所述，超声可以成为鉴别正常和异常颞下颌关节的初筛方法，在辅助诊断TMD中具有重要价值。