刘飞飞 韩丽君 赵冬青 李军

眼内硅油注射填充是治疗复杂性视网膜脱离的常用手术方式。近年来有学者发现，眼内填充的硅油存在迁移进入眼周组织、结膜间隙、脉络膜间隙、视神经间质及蛛网膜下腔的风险[1-3]，但眼内硅油迁移进入脑室症在临床上较为少见。杭州市中医院神经外科收治眼内填充硅油迁移进入双侧侧脑室及第三脑室的患者1例，现结合国内外相关文献进行分析，以加深对该并发症的认识，提高临床诊断水平，避免误诊。

患者男，41岁。因“面部被拳头打伤半天”于2018年7月4日至杭州市中医院神经外科就诊。患者半天前被他人用拳头击打左面部，伤后感头晕、头痛，无意识不清史。否认既往有高血压、心脏病及糖尿病病史。2007年行右眼视网膜脱离复位加玻璃体切割加硅油注入术，术后1年继发白内障，直至本次入院时仍未取出眼内硅油。入院体格检查：意识清，精神可，无思维及定向障碍；右眼视力仅存光感，右眼晶状体浑浊，左眼瞳孔直径约3 mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，左眼眶周围有淤青，左颧部皮肤肿胀；心肺听诊无殊；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，浅深反射存在，双侧巴氏征阴性。实验室常规检查结果正常。头颅CT检查示双侧侧脑室前角及第三脑室内可见少许高密度影填充；右侧眼球密度明显增高，见图1a。初步诊断为“急性颅脑外伤，脑室出血”，并收住入院治疗。

图1 患者入院后头颅影像学检查所见（a：CT检查；b-d：MRI检查）

为排除脑血管性疾病，查头颅CT血管造影提示未见明显动脉瘤或动静脉畸形征象。为明确是否存在肿瘤性病变行头颅MRI检查，结果提示双侧侧脑室前角可见异常信号沉积，T1WI呈高信号影，T2WI呈等低信号，周围可见线形低信号影，液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR） 呈高信号影；第三脑室见异常信号影，T2WI呈等低信号，周围可见线形低信号影，T1WI及FLAIR均呈等信号影；脑池系统形态、大小及位置未见异常改变；右侧眼球内异常信号灶，边界清，病灶信号与双侧脑室前角病灶相似，见图1b-d。入院后第12天复查头颅CT提示两侧侧脑室前角及第三脑室内信号较前无改变。鉴于患者颅内影像学信号无改变，为明确是否存在脑室出血行腰椎穿刺检查，结果发现脑脊液颜色清亮，潘氏试验阴性，RBC 0×106/L，WBC 2×106/L，氯 127.8 mmol/L，葡萄糖 3.8 mmol/L，蛋白 152 mg/L，未见虫卵、头节等。考虑到患者有右眼硅油填充注射史，行俯卧位头颅CT检查，结果提示双侧侧脑室后角及第三脑室内可见高密度影填充。

结合患者病史及相关检查结果，最终诊断该患者为右眼眼内硅油迁移进入脑室，证据如下：（1）双侧侧脑室及第三脑室均有结节灶；（2）结节密度均匀，边界光滑，CT对比剂无增强；（3）结节 CT值和MRI信号改变与右眼内硅油类似；（4）脑脊液化验结果提示无出血或虫卵；（5）CT血管造影及MRI检查均未发现脑血管性疾病及肿瘤；（6）侧脑室内结节部位不固定，患者仰卧时结节处于侧脑室前角，俯卧位时结节处于侧脑室后角。考虑患者经降颅内压、改善脑代谢治疗后临床症状好转，故脑室内硅油未予处理。患者出院后随访2周，无头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体活动障碍等不适症状。

讨论硅油是治疗复杂性视网膜脱离的主要填充材料，多年来在国内外眼科手术中被广泛采用。眼内硅油注射填充术后常见的并发症包括白内障、角膜病变、视网膜脱离复发、视网膜增生、视神经病变和结膜下硅油沉积等[4]，而眼内硅油迁移进入脑室的情况是极其少见的。自Williams等在1999年首次报道1例眼内硅油迁移进入侧脑室的个案后陆续出现相关报道，但至今国外可查询到的个案仅22例[5]。而国内对该并发症的报道则更是少见，至今仅2例，这2例患者均有眼玻璃体硅油注射史，1例眼内硅油迁移进入右侧脑室、第三脑室、第四脑室、鞍上池[6]；另1例眼内硅油迁移进入双侧侧脑室前角[7]。本案例与上述报道相似，患者在11年前有眼玻璃体硅油注射填充史，本次因面部外伤入院治疗，偶然发现眼内硅油迁移进入双侧侧脑室前角和第三脑室。

目前关于眼内硅油迁移进入脑室的途径尚不明确，因为眼的玻璃体与蛛网膜下腔在生理解剖上并没有正常的联通。据报道，眼内硅油进入脑室可能与先天性解剖变异、巨噬细胞吞噬作用和眼内压增高有关[8]。有学者认为增高的眼内压可迫使硅油浸润进入视神经间质，并进一步突破视神经，最终进入视神经蛛网膜下腔；或者硅油直接通过萎缩的视盘进入视神经蛛网膜下腔[9]。因为视神经的蛛网膜下腔与脑内蛛网膜下腔相沟通，硅油可进一步通过脑脊液循环通路进入脑室。还有学者发现眼内硅油可迁移进入视神经和视束，从而提出假说，认为进入视神经的硅油可以通过视交叉和视束进入丘脑，进而通过脉络丛进入侧脑室[10]。本例患者视神经及视交叉并未发现硅油存在，但鉴于患者长期白内障、眼内压增高、视盘萎缩，眼内硅油可能通过上述机制迁移进入脑室。

脑室内硅油需要与脑室出血、脉络丛钙化、脑膜瘤、巨细胞星形细胞瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤等疾病相鉴别，其中与脑室出血的鉴别尤为重要[11]。本例患者因面部外伤史被误诊为脑室出血，导致患者住院时间延长。文献报道脑室内硅油的影像学表现具有特征性，在CT上表现为均匀的高密度影，密度值多介于106～139 Hu之间，眼内硅油和脑室内硅油密度值基本一致。而脑室内出血的CT密度值低于硅油，大多介于50～90 Hu之间。在MRI上T1WI显示硅油呈高信号，T2WI显示硅油呈等信号、低信号或高信号，FLAIR显示硅油呈高信号。脑室内硅油还可以在T1WI、T2WI出现一侧高信号、一侧低信号的特征性化学位移伪迹，该现象主要是因为脑脊液和硅油的进动频率不同导致的[12]。注射对比剂后，硅油在CT或MRI上均无强化表现。此外，因为硅油的密度比脑脊液低，硅油在脑室内的位置多不固定，可随患者体位的变化而改变位置，此特点是其他脑室内病变所不具备的[13]。因此，硅油化学位移伪迹和部位不固定的影像学特点是诊断脑室内硅油的重要依据。本例患者脑室占位符合以下特征：头颅MRI检查提示脑室结节灶有化学位移伪迹；头颅CT检查发现仰卧位时结节灶位于双侧侧脑室前角，但当患者俯卧位时结节灶位置则变为双侧侧脑室后角；CT增强结节灶无强化。根据上述证据，笔者最终排除脑室出血，考虑眼内硅油迁移进入脑室。

理论上脑室内的硅油如果影响到脑脊液循环，患者可出现头痛、恶心、精神状态改变和肢体乏力等症状。但从实际报道来看，绝大部分脑室内硅油患者基本不会出现临床症状。仅有1例眼内硅油迁移进入侧脑室和第三脑室导致颅内高压性头痛的案例，该患者在行脑室分流术后头痛症状缓解[14]。本例患者在发现该并发症前同样无任何颅神经功能异常，仅在行头颅CT检查时偶然发现。目前关于无临床症状的脑室内硅油是否需要治疗仍无相关共识，多数学者主张以临床随访为主。需要强调的是鉴于眼内硅油迁移的风险，眼内注射硅油的患者应该注意控制眼内压。

综上所述，眼内硅油填充术后硅油迁移进入脑室的并发症极为少见。在CT或MRI影像学上脑室内硅油需与脑室出血、肿瘤、脉络膜钙化等相鉴别。因硅油多浮于脑脊液内，如怀疑脑室内硅油者，可更改患者体位后复查CT或MRI，多可发现脑室内硅油位置发生变化。脑室内硅油存在梗阻脑脊液循环的风险，同时硅油可以乳化成硅油小滴浸润脑组织，对于确诊脑室内硅油的患者应长期跟踪随访。