刘佳琪 段红年 王志华 何海秋 邵瑞娜 陈红娜

脓毒症是由全身炎症因子平衡紊乱所导致的进行性内皮损伤、炎症反应失控及凝血系统损坏，最终易引发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征、弥漫性血管内凝血等并发症的疾病[1]。由于儿童各器官发育尚不成熟且抵抗力较差，脓毒症后病死率较高，是重症患儿死亡的主要原因[2]。连续肾脏替代治疗又称连续性血液净化治疗，常应用于脓毒症合并急性肾损伤的患者以及血流动力学不稳定的严重脓毒症患者，有利于纠正其血流动力学异常状态，减少正性肌力药物用量，可能改善机体炎症反应和免疫抑制作用，促进机体免疫平衡恢复[3-4]。但目前连续性血液净化治疗针对儿童严重脓毒症的临床应用并不十分广泛，关于其治疗效果的研究也较少。因此，笔者对近年来采取连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous vein-vein hemodiafiltration，CVVHDF）治疗的严重脓毒症患儿进行疗效观察，主要包括凝血功能、细胞免疫功能、短期预后等，并与常规治疗进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2019年12月保定市儿童医院儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）收治的58例严重脓毒症患儿为研究对象，其中男32例，女26例；年龄29 d～16岁，中位年龄12（1，192）个月；原发病包括重症肺炎28例，颅内感染15例，肠道感染9例，其他6例；严重脓毒症39例，脓毒性休克19例；采取CVVHDF治疗28例，常规治疗30例。CVVHDF组与常规治疗组患儿性别、年龄、原发病、病情严重程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）存在心率过快、体温升高、呼吸急促等临床表现；（2）符合《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[5]中关于严重脓毒症及脓毒性休克的诊断标准。排除标准：（1）存在自身免疫性疾病、超敏反应性疾病、肿瘤、糖尿病等；（2）近期有过手术、器官移植；（3）近期接受过免疫抑制剂治疗；（4）存在基础疾病预后不良的情况；（5）中途退出或入院后治疗未超过24 h即死亡者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有儿童或家长签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）常规治疗组：按照脓毒症相关治疗指南[5]进行治疗，包括抗生素治疗、呼吸机支持、早期目标复苏、控制感染源、营养支持等。（2）CVVHDF组：在常规治疗的基础上，于脓毒症确诊后12 h开始进行CVVHDF，至少持续3 d以上。使用金宝Prisma flex床旁血液净化机及配套的滤器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69），取股静脉中心静脉置管，血流量3～5 ml/min，透析和置换液体流速30～50 ml/（kg·h）；根据患儿具体情况选择抗凝药物，包括肝素、枸橼酸钠或无抗凝剂；透析和置换液体选用改良Port配方的血液透析置换液。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患儿入住PICU时间及机械通气时间，治疗前及治疗1、3、5 d后外周血纤维蛋白（原）降解产物[fibrin（original）degradation products，FDP]、D-二聚体、T淋巴细胞亚群水平以及小儿危重病例评分（pediatric critical illness score，PCIS）、脓毒症相关性器官功能衰竭评分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA），28 d存活情况等。FDP 及 D-二聚体水平检测采用免疫比浊法，T淋巴细胞亚群水平检测采用流式细胞术，均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料符合正态分布的以表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用重复测量数据的方差分析；不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。采用logistic逐步回归分析严重脓毒症患儿28 d死亡的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿入住PICU时间及机械通气时间比较CVVHDF组患儿入住PICU时间及机械通气时间均明显短于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿入住PICU时间及机械通气时间比较（d）

2.2 两组患儿治疗前后凝血功能及细胞免疫功能比较两组患儿治疗前外周血FDP、D-二聚体及T淋巴细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。随着治疗时间的推移，两组患儿外周血FDP、D-二聚体、CD8＋细胞比例均逐渐下降（均 P＜0.05），CD3＋细胞比例、CD4＋细胞比例、CD4＋/CD8＋均逐渐升高（均 P＜0.05）。CVVHDF组治疗5 d后外周血FDP、D-二聚体均明显低于常规治疗组，CD4＋/CD8＋明显高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗前后凝血功能及细胞免疫功能比较

2.3 两组患儿治疗前后PCIS及SOFA比较 两组患儿治疗前PCIS及SOFA比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。随着治疗时间的推移，两组患儿PCIS均逐渐升高（均 P＜0.05），SOFA 均逐渐下降（均 P＜0.05）。CVVHDF组治疗5 d后PCIS明显高于常规治疗组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿PCIS及SOFA比较（分）

2.4 影响严重脓毒症患儿28 d死亡的危险因素分析 58例严重脓毒症患儿28 d死亡40例，病死率为69.0%。经单因素分析显示，患儿病情严重程度、治疗方式以及治疗 3、5 d 后 PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚体、CD4＋/CD8＋等指标与28 d死亡有关（均P＜0.05），见表5。进一步作logistic逐步回归分析显示，治疗方式、治疗5 d后PCIS及D-二聚体水平是严重脓毒症患儿28 d死亡的独立影响因素（均P＜0.05），其中采取CVVHDF治疗是保护因素，见表6。

表5 影响严重脓毒症患儿28 d死亡的单因素分析

表6 影响严重脓毒症患儿28 d死亡的logistic逐步回归分析

3 讨论

脓毒症常可能存在多种合并症，易引起休克及多器官功能衰竭，导致短期死亡风险增加。研究表明，脓毒症合并凝血功能异常的发生率为50%～70%，且与脓毒症严重程度密切相关，其中35%的患者可能发展为脓毒症性弥漫性血管内凝血[6-7]。这是导致脓毒症微循环及多器官功能障碍的关键因素，对脓毒症预后有一定的影响[8-9]。此外，脓毒症患者常处于免疫抑制状态，易导致二次感染，进而加重脓毒症病情[4]。随着医学技术的发展，早期液体复苏、抗生素及营养支持等在脓毒症治疗中的应用效果较好，但是对于可能合并肾脏损伤的脓毒症患者，短期病死率仍较高。目前，连续性血液净化治疗较广泛地应用于严重脓毒症患者，尤其是合并凝血功能紊乱及急性肾损伤的患者，不仅具有纠正电解质紊乱、清除代谢产物等作用，同时在调节机体免疫平衡、重建机体免疫内稳状态等方面发挥重要作用。其中CVVHDF模式加大了单位时间血流量及置换液输入量，可提升大中分子炎症介质的清除率，减轻炎症反应，起到改善机体临床症状、阻止甚至逆转多器官功能障碍综合征进程等作用。滤器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69）能利用高分子材料强大的对流和黏附作用，更有效地清除组织损伤所产生的毒性代谢产物及炎症递质，同时清除机体内潴留水分，维持机体内环境水、电解质及酸碱平衡和稳定，改善重要脏器功能，调节免疫系统[3]。但目前CVVHDF在儿童严重脓毒症的临床治疗中尚未普及，因此本研究就其对严重脓毒症患儿凝血功能、细胞免疫功能及短期预后的影响作一分析。

FDP是纤维蛋白凝结块形成时产生的可溶性片段，能较灵敏地反映血液纤溶活性。机体发生血管内凝血时，纤溶系统会被激活，促进各种FDP产物形成，血浆FDP水平也会明显升高，提示纤溶活性增强，机体凝血功能异常。相关研究证实，脓毒症患儿血浆FDP水平明显高于健康儿童和普通感冒儿童[10-11]。另外，FDP水平与脓毒血症的严重程度及预后均有一定的相关性[11-13]。D-二聚体是最常见且简单的纤维蛋白降解产物，当机体处于正常状态时其含量极低，但当感染入侵血液系统而激活Ⅻ因子并启动抗凝系统和（或）免疫反应激活时，机体血液中D-二聚体迅速升高，并进一步影响凝血功能[14-15]。王春岩等[16]研究发现，脓毒症及脓毒性休克患儿血浆D-二聚体水平较健康组显著升高，且随着脓毒症进展而逐渐升高。王绪松等[17]研究认为，D-二聚体水平升高是脓毒症患者死亡的独立危险因素。T淋巴细胞是反映机体免疫功能的最重要细胞群，在正常状态下各淋巴细胞亚群相互作用并维持机体正常免疫功能。研究表明，脓毒症患者可能存在免疫抑制状态，表现为T淋巴细胞亚群数量和比例的改变，若无法对特异性的免疫反应进行有效调控并抵抗病原体感染，可能导致感染加重、并发多器官功能障碍综合征甚至死亡[18]。

本研究对严重脓毒症患儿分别采用CVVHDF或常规治疗，结果显示CVVHDF组入住PICU时间及机械通气时间较常规治疗组缩短；两组患儿治疗前凝血功能及细胞免疫功能各项指标比较差异均无统计学意义，随着治疗时间的推移，两组患儿外周血FDP、D-二聚体、CD8＋细胞比例及SOFA均逐渐下降，CD3＋细胞比例、CD4＋细胞比例、CD4＋/CD8＋及 PCIS 均逐渐升高；CVVHDF组治疗5 d后外周血FDP、D-二聚体均低于常规治疗组，CD4＋/CD8＋、PCIS 均高于常规治疗组，28 d存活率亦明显高于CVVHDF组，提示CVVHDF能进一步改善脓毒症患儿的凝血功能异常，减轻免疫抑制状态，从而促进脓毒症患儿的康复，提高患儿存活率。进一步分析影响严重脓毒症患儿28 d死亡的危险因素发现，患儿病情严重程度、治疗方式以及治疗3、5 d后PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚体、CD4＋/CD8＋等指标与 28 d 死亡有关；logistic逐步回归分析显示，治疗方式、治疗5 d后PCIS及D-二聚体水平是严重脓毒症患儿28 d死亡的独立影响因素，其中采取CVVHDF治疗是保护因素。这提示治疗5 d后PCIS、D-二聚体水平对严重脓毒症患儿的短期预后可能具有一定的预测价值，而CVVHDF可能通过改善机体凝血及免疫功能进而提高患儿存活率。

综上所述，CVVHDF能进一步纠正严重脓毒症患儿的凝血功能异常，减轻免疫抑制状态，促进免疫平衡恢复，对短期预后的改善具有一定的作用。在CVVHDF治疗中监测PCIS、FDP、D-二聚体及T淋巴细胞亚群等指标，有助于CVVHDF疗效评价和预后预测。