黄志菲，曹君利，王桂龙，王志萍

（1.徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，无锡 214023）

术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）多发生于全麻术后24 小时内。已证实，阿片类药物使用是PONV 发生的危险因素［1］。舒芬太尼是目前各类手术麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛的首选镇痛药物，但在全麻诱导时，舒芬太尼诱导的呛咳反应（Sufentanil induced cough，SIC）发生率却高达40%［2］。有学者认为组胺和神经激肽类物质释放可能同时存在于SIC 和PONV 发生机制中［3］。Liu［4］等也证实了SIC与PONV 密切相关。但预防或降低SIC 发生后PONV发生的研究较少报道。纳洛酮作为阿片受体拮抗药，有报道小剂量纳洛酮与阿片类药物联合应用，不但不影响阿片类药物镇痛效果，而且还能减轻其副作用［5］，如恶心呕吐等。本研究选择全麻诱导时出现SIC 的腹腔镜胆囊切除患者为研究对象，于手术结束时给予小剂量纳洛酮，观察其对PONV 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京医科大学附属无锡人民医院2019 年1 月～2020 年12 月择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除术的患者，在全麻诱导时静脉推注舒芬太尼后出现SIC 共144 例为研究对象；ASA 分级I～II 级，年龄29～82 岁，BMI 19.9～29.7 kg/m2。排除标准：术前有肠梗阻、胃食管反流病、胃潴留等疾病；术前有使用阿片类止痛药物或止吐药物；中重度心肺功能障碍或肝肾功能明显异常的患者；手术中转开腹的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8h、禁饮4h，并与床位医生沟通，非必须情况下术前禁用镇痛、镇静或止吐类药物。完善麻醉前准备后，依次静脉推注咪达唑仑注射液0.05mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.6μg/kg（浓度为5μg/mL，约5s 注射完成，观察推注完成后1 min 内患者是否发生呛咳反应并记录，如果无呛咳反应，则剔除该病例）、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg 完成诱导。予以1%～2%七氟烷，盐酸瑞芬太尼0.1-0.2μg.kg-1.min-1，丙泊酚中/长链脂肪乳4-6 mg.kg-1.h-1术中维持。手术结束后，为了缓解术后疼痛，所有患者均在关腹前给予0.33%罗哌卡因30 mL 行切口皮下局部浸润麻醉及腹横筋膜局部浸润麻醉。

1.3 观察指标 采用随机数表法将病例分为观察组与对照组（每组72 例），观察组在手术结束时立即予静推纳洛酮0.2μg/kg，对照组在手术结束时予以静推0.2 ml/kg 生理盐水。观察指标有：术后24 h 内PONV 发生率；PONV 分级（WHO 评定标准［6］）：Ⅰ级：无恶心呕吐；Ⅱ级：有轻微的恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：恶心呕吐症状明显，但是没有胃内容物呕出；Ⅳ级：严重的呕吐，有胃液等胃内容物吐出；以及对于Ⅲ级及Ⅳ级PONV 患者，给予止吐药物治疗的情况。由本院专门的麻醉师及外科医师等组成的团队，采用双盲法观察并记录2 组患者术后24 h 内PONV 发生率、PONV 分级及术后 24h 内的止吐药使用情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料，采用独立样本t 检验进行比较；不符合正态分布的计量资料，采用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料比较用卡方检验；PONV 的影响因素采用二分类的Logistic 回归分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、有无吸烟史、有无晕动病史、舒芬太尼及瑞芬太尼用量、麻醉时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者术后24h 内恶心呕吐（PONV）发生率的比较 两组术后24h 内出现PONV 的患者分别为18例、37 例，观察组的PONV 发生率（25.0%）显著低于对照组（51.4%）（χ2=10.620，P=0.001）。

2.3 两组患者术后24h 内恶心呕吐（PONV）严重程度分级的比较 两组患者PONV 严重程度分级的比较差异无统计学意义（P=0.700）。见表2。

表2 两组患者术后24h内PONV严重程度分级的比较

2.4 两组患者术后24h 内的止吐药物使用率比较 观察组与对照组术后24h 内分别有13 例和26 例使用了止吐药物，观察组止吐药使用率（18.1%）显著低于对照组（36.1%），差异有统计学意义（χ2=5.943，P=0.015）。

2.5 影响术后24h 内恶心呕吐（PONV）发生的Logistic回归分析 以是否发生PONV 为因变量，将有无纳洛酮使用、性别、年龄、BMI、有无吸烟史、有无晕动病史、舒芬太尼用量、麻醉时间作为协变量，采用二分类的Logistic 回归分析，得出有无纳洛酮使用（P=0.000）、性别（P=0.037）、有无晕动病史（P=0.000）、有无吸烟史（P=0.041）是影响术后PONV 发生的独立危险因素。见表3。

表3 影响术后24h内PONV发生的Logistic 回归分析

3 讨论

舒芬太尼作为一种强效的阿片类镇痛药，通过激活各类G 蛋白（Gs、Gi/o和Gq）偶联阿片受体发挥作用［7］。与激动型GS蛋白偶联阿片受体的特异性结合可能导致兴奋效应引起阿片类药物的不良反应，包括恶心、呕吐和瘙痒等［8］。纳洛酮作为阿片受体拮抗药，有报道小剂量纳洛酮（大致定义为0.05μg/kg～1μg/kg［9］）可通过仅拮抗激动型GS蛋白偶联阿片受体，不拮抗抑制型Gi/o蛋白偶联阿片受体，从而减少阿片类药物相关的不良反应，如恶心和呕吐等，并不影响其镇痛效应［10］。本研究中，给予小剂量纳洛酮的患者组PONV 发生率显著低于对照组。这与Tian 等［11］研究结果类似，他们的研究也发现腹腔镜胆囊切除术后小剂量纳洛酮（0.25μg.kg-1h-1）使舒芬太尼引起的瘙痒、恶心呕吐等不良反应明显降低，而且并不影响其镇痛作用。

舒芬太尼术后自控镇痛或硬膜外镇痛联合小剂量纳洛酮的应用，或是它们联合在妇科、骨科等手术中的应用，也有类似的相关报道［12］。虽然，目前的研究表明SIC 是PONV 发生的危险因素，但是二者是否有因果关系尚不清楚。这就是我们选定纳洛酮为干预措施而不是组胺或神经激肽物质受体拮抗剂的原因。进一步分析我们发现：小剂量纳洛酮对SIC 患者的干预并不影响PONV 严重程度的分布。究其原因可能是较为严重的PONV 的发生受多种因素（如女性、不吸烟、有晕动病史、阿片类药物应用等等）共同作用导致［13］，而并非单一阿片类药物应用导致。对于有潜在的较为严重的PONV 发生风险的患者，建议早期予以止吐类药物应用，以减少吸入性肺炎、严重水电解质或酸碱平衡紊乱、切口出血或裂开等不良事件的发生。我们研究还发现：对于SIC 患者给予小剂量纳洛酮干预后，能够减少术后止吐药物的应用。这对于提高患者术后满意度或减轻术后经济负担有积极的推动作用。

PONV 的影响因素是来自多方面的，包括患者自身因素、麻醉因素、手术因素等等［14］。对于有SIC 发生的特定患者，我们研究发现有无纳洛酮使用、性别、有无晕动病史、有无吸烟史是影响术后PONV 发生的独立危险因素。

综上所述，小剂量纳洛酮对行腹腔镜胆囊切除的SIC 患者的干预会降低PONV 的发生，减少术后止吐药物的使用，是影响PONV 发生的独立危险因素。