刘影芬， 邓力， 江文辉， 张灿生， 樊慧峰， 吴佩琼

肺功能检查是临床上评价呼吸系统疾病及呼吸生理的重要手段，对早期检出肺和气道病变的部位、性质、疾病的严重度、预后、治疗效果评定等的重要检查内容之一，目前已广泛应用于呼吸内科、麻醉科、外科、儿科、流行病学等各个领域[1]。2002年郑劲平[2]曾对我国肺功能临床应用的现状进行了调查，发现我国肺功能检查发展不平衡，对肺功能的临床应用认识有待加强。同时肺功能检查是医学计量测试，多种因素对检查结果产生影响，质量控制是避免检查结果误差、保证检查结果准确性的必要措施。

呼吸系统疾病是儿童的常见病、多发病，儿童肺功能检查尤显重要，由于不同年龄儿童的肺容积、气道管径、阻力、呼吸系统顺应性、弥散功能等均不同；年龄越小，配合度越差；年龄越小，肺容积小，气体流量低，对仪器要求很高，因此不同年龄的肺功能检测采用的检测方法有所不同，其质量控制、参数指标及结果判断都与成人有很多差异。中华医学会儿科分会呼吸学组制定儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年)[3]和中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)中[4]，指出儿童肺功能检测和结果是疾病诊断和严重度分级的重要指标。然而许多医务人员对儿童肺功能检查重要性的认识还有很大差距，目前尚未见儿童肺功能检查应用情况及质量控制的相关文献，为了解广东地区儿童肺功能检查的应用及质量控制情况，现进行相关调查并分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象 对2020年5月1日至11月30日申报广东省儿童哮喘标准门诊的71家医院提供的肺功能报告进行分析。根据广东省儿童哮喘标标准化门诊要求，申报医院必须配备有肺功能室，并需提供所能开展的儿童肺功能检查项目并以纸质打印报告并上传我院呼吸科，以了解开展现状及质量控制情况。

1.2 调查方法 采用调查问卷的方法，要求申报广东省儿童哮喘标准化门诊的医院提交所开展肺功能检查项目的报告，每家医院至少提交10份报告。调查内容包括医院等级、肺功能仪器配备情况、已开展的肺功能检测项目和常规肺通气功能的质量控制。

1.3 儿童常规肺通气功能质量分析 收到322份常规肺通气功能检查报告，参照儿童肺功能系列指南(二)：肺容积和通气功能[5]要求进行质量控制分析。标准如下：

1.3.1 单次操作标准 (1)流量-容积曲线显示受试者呼气达到最大努力，最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)尖峰迅速到达，14岁以上儿童外推容积(back-extrapolated volume，VBE)< 150 mL或VBE/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<5%，6～14岁儿童VBE<80 mL或VBE/FVC<12.5%。(2)呼气相降支曲线平滑，呼气时间至少6 s,或不到6 s时，时间-容积曲线须显示有呼气平台且>1 s以上，容积变化<25 mL，6～14岁儿童，呼气时间2～3 s，且结束时流量<10%PEF。

1.3.2 单次合格流量-容积曲线标准 深吸气后立即快速爆发力呼气，呼气过程中上升支陡直，尖峰瞬间出现，呼气一气呵成，下降支平滑并逐渐出现呼气平台。

1.3.3 重复性测定 14岁以上儿童至少有3次测定，FVC和第一秒用力呼气量(forced expiratory volume one second，FEV1)最佳值和次佳值两者的差异少于0.2 L；6～14岁儿童至少有2次可接受测试，2次的FVC和FEV1的差异<0.1 L或10%。

质量控制分为5级：(1)一级：至少有3次可接受操作，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差异<0.15 L。(2)二级：有3次可接受测试，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差异<0.2 L。(3)三级：至少有2次可接受测试，FVC和FEV1的最佳值和次佳值的差异<0.25 L。(4)四级：有2次可接受测试，但不可重复，或只有1次可接受的测试，结果不可靠。(5)五级：未获得可接受的操作，结果不可靠。

1.4 统计学方法 采用统计学软件graphpad 8.0分析处理数据，两组计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能检测报告资料收集情况 本研究收集提交儿童肺功能检测项目报告医院71家，其中三甲医院31家(43.66%)；非三甲医院40家(56.34%)。地区分布情况：珠三角地区50家(70.42%)；粤北地区10家(14.08%)；粤西地区7家(9.86%);粤东地区4家(5.63%)。

2.2 儿童肺功能仪器配备情况 三甲医院和非三甲医院常规通气设备和潮气设备配备情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，非三甲医院脉冲振荡及呼出气一氧化氮仪器配备情况低于三甲医院，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 广东地区肺功能仪器配备情况[n(%)]

2.3 儿童肺功能检查项目开展情况 适合5岁以上儿童进行的常规通气肺功能检测是儿童肺功能检测的基本项目，因此71家医院均有开展(100.00%)；适合3岁以上儿童检测的脉冲震荡法21家(29.57%)；用于3岁以下婴幼儿潮气呼吸肺功能检测43家(60.56%)，开展支气管舒张试验39家(54.93%)；呼出气一氧化氮检测20家(28.17%)。其中三甲医院支气管舒张试验、脉冲振荡以及呼出气一氧化氮开展率明显高于非三级医院，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 广东地区儿童肺功能开展项目情况[n(%)]

2.4 广东地区儿童肺功能质量控制情况调查 71家医院共收到常规肺功能报告共322份，148份来自三甲医院，174份来自非三甲医院。调查结果显示，三甲医院一级报告比例明显高于非三甲医院，而二级及五级报告低于非三甲医院，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 广东地区儿童肺功能质量控制情况[n(%)]

3 讨论

本次调查涉及广东省区域分布的71医院，其中三甲医院31家，非三甲医院40家。分布地区：珠三角50家、粤北地区10 家、粤西地区 7家、粤东地区 4家，地区分布不均匀情况明显，以经济发达地区医院分布为多，提示广东儿童肺功能检查开展地区间不平衡。背后原因可能跟儿童肺功能检查的知识普及率不高有关。我国儿童肺功能检测起步晚，最早可追溯到1964年[6]。2001年，全国的肺功能检测项目中调查发现已有71家医院开展儿童肺功能检测[2]。经过儿童肺功能协作组十多年开展培训与推广下，2013年郭娥[7]研究发现儿科医生对于肺功能损害严重程度的判读能力高于其他科室医生。但我们的调查结果显示：经济欠发达地区需进一步提高儿童肺功能检查普及率。

在仪器配备方面，71家医院有常规通气设备，45家有潮气设备，23家有脉冲振荡设备，20家有呼出气一氧化氮设备。其中非三甲医院脉冲振荡及呼出气一氧化氮仪器配备情况均低于三甲医院。这可能与肺功能设备成本高及一次性耗材价格偏高导致仪器的配置率低有关，另外，缺乏肺功能检查专业人员，人员配备不足也会导致仪器配置率低。

本研究还对儿童肺功能检查项目开展情况进行调查：71家医院全部开展常规通气检查。开展支气管舒张试验39家；支气管激发试验4家；呼出气一氧化氮检测20家。常规通气是临床肺功能检查的基础项目，故开展情况较好。支气管激发试验开展程度较低，原因可能是支气管激发试验中有不良反应发生可能，虽发生严重不良反应率较低，但肺功能室要求配备抢救设备，做好安全防范[8]，不排除这是导致支气管激发试验的开展率低的原因之一；另外支气管激发试验的常用药物乙酰甲胆碱和组胺很多医院供应缺乏，也是影响该检测开展的原因之一。适用于3岁以下的婴幼儿潮气呼吸肺功能检查在我国开展20余年[9]，此次广东省调查该项目检查有43家医院开展，整体应用较好。目前的问题是缺乏依据年龄、身高及体质量等校正的正常值，测定结果为各项参数的实测值[10]，一定程度上影响了临床的开展应用。

非三甲医院的支气管舒张试验、脉冲振荡以及呼出气一氧化氮开展率明显低于三甲医院(P<0.05)。脉冲震荡是常用于因身体原因或认知原因不能完成常规肺通气检测的年长儿和成人[11]。而呼出气一氧化氮大多数临床用于评估哮喘患者的气道炎症、激素治疗的反应性和依从性、控制水平和预测急性发作[12]。呼出气一氧化氮还可以用于慢性鼻窦炎、纤毛不动症、囊性纤维化和肺动脉高压[13]，但这些疑难和重症患者往往三甲医院比非三甲医院多见。临床医生对脉冲振荡及呼出气一氧化氮的临床意义理解不足；呼出气一氧化氮检查费用较高。这导致了脉冲振荡以及呼出气一氧化氮开展率在非三甲医院明显低于三甲医院。

本研究共收到322份常规肺通气功能报告，三甲医院一级报告占83.78%，非三甲医院的一级报告62.07%，三甲医院的一级报告明显高于非三甲医院。二级及五级报告非三甲医院均高于三甲医院。与姜芬等[14]研究提出的二级医院肺功能操作人员肺功能知识掌握情况不佳和部分肺功能操作技术人员掌握肺功能检查的质量控制方法不佳相符。肺功能检查结果的准确性与肺功能操作人员的技能规范息息相关，另外该研究表明，湖南省二级医院肺功能操作人员从未接受官方组织的讲座和培训者占59.4%[14]，因此缺少肺功能规范化培训也是非三甲医院二级及五级报告高于三甲医院的重要原因。临床上很多医院的肺功能报告都是操作者发报，由临床医生兼职签发，这也是肺功能报告质量控制不好的原因。

综上所述，广东地区三甲医院儿童肺功能仪的配备、检查项目开展及符合肺功能检查报告质量控制标准可接受率均优于非三甲医院，珠三角地区开展应用情况较好。肺功能检查报告质量不可接受率整体仍比较高，因此为提高肺功能操作人员的理论及操作水平，应重视及加强系统化、规范化培训工作，掌握肺功能检查操作流程及标准，以更好地服务于临床诊疗工作。