王贝贝，蒋捷，丁旭枫，卫军，季利江

南京中医药大学常熟附属医院肛肠科 江苏常熟 215500

挂线疗法是最早用于治疗肛瘘的手术方式，对于高位复杂性肛瘘，其有效率达90%[1]。传统挂线疗法具有缓慢勒割作用，以线代刀逐渐切断括约肌的同时，括约肌断端亦与其周边组织发生炎性反应并粘连固定，使两断端不会回缩过多，从而维持肛门的节制功能[2]。该法基于肛管直肠的解剖生理学特点，在治愈肛瘘的同时也较为有效地保护了肛门功能。然而，术后多次紧线会引起肛门剧烈疼痛，基于此，我们对传统的挂线疗法进行了改良，即轻挂实切术（术后对患者行多次轻紧线以将残余括约肌切断）。本研究探讨轻挂实切术治疗高位后马蹄形肛瘘的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月至2021年2月在南京中医药大学常熟附属医院行轻挂实切术治疗的38例高位后马蹄形肛瘘患者的临床资料。所有患者均为男性；年龄20～68岁，平均（38.0±10.5）岁。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者对治疗内容知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参照《肛瘘诊治中国专家共识（2020版）》[1]诊断为高位后马蹄形肛瘘；（2）结合直肠指诊及影像学检查提示内口均在齿状线处且直肠肠壁内无溃疡破口者；（3）术前肛门形态完好，且经直肠指诊和肛管直肠压力测定提示肛门功能正常者；（4）配合随访观察；（5）无手术禁忌证。排除标准：（1）既往有肛周挂线、结直肠手术史；（2）肛门直肠形态异常或肛周有缺损；（3）特异性肛瘘，如炎性肠病、结核、外伤等所致的肛瘘；（4）急性炎性期肛瘘；（5）合并恶性肿瘤，或其他病情控制不理想的内科基础疾病；（6）妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 手术方法

所有患者均采用轻挂实切术治疗。在明确瘘管走行及内口位置的情况下，自肛管后三角入路，在探针的引导下，作弧形切口，沿瘘管切开皮肤及皮下组织，注意保护括约肌，可用拉钩拉开重要的肌肉组织，暴露直肠后间隙，根据瘘管走行及感染情况打开左侧和（或）右侧骨盆直肠间隙至深部感染灶。用电刀彻底切除瘘管，直至创面无硬结、暴露新鲜脂肪组织，对于靠近肠壁的病灶组织或上皮组织，可利用电刀的热辐射进行消融，然后用刮匙搔刮，注意防止肠壁穿孔。仔细探查手术创面是否存在分支瘘管、空腔或“束带”样组织，进行彻底清创，创面予以减张，必要时可予对口引流。探针探查内口，橡皮筋挂线，术中不紧线，适当扩大创缘，切除可能影响创面引流的脂肪组织，使创面呈“底小口大”的漏斗形，以保持持续引流状态，注意不损伤括约肌，创面边缘作“V”形切口减张，创面用稀碘伏冲洗，彻底止血，术毕将切除的瘘管组织送病理检查。

1.4 术后处理

术后予常规静脉滴注抗生素抗感染治疗2 d；术后第2天开始，换药前先予中药熏洗坐浴20 min。创面分泌物较多可予生理盐水冲洗，若肉芽组织水肿可予10%高渗盐水冲洗和湿敷，每日2次，至创面愈合。创面肉芽组织生长至挂线部位时予以逐步紧线，直至脱落。紧线具体操作：待肉芽组织生长接近挂线区域，与挂线部位相适应后，视创面情况予以紧线2次，操作时力度要轻，以患者稍觉坠胀不适为度。2次紧线后待肉芽组织再次生长接近挂线区域及挂线区域组织纤维化后，在局麻下直接切开挂线区域组织。

1.5 观察指标

（1）临床疗效。参照1994年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[3]于术后3个月进行疗效评定。根据创面愈合情况分为：①痊愈，指局部症状、体征消失，肛瘘完全愈合；②显效，指局部症状、体征消失或明显改善，肛瘘未完全愈合；③有效，指局部症状、体征有所好转，肛瘘未愈合或无愈合趋势；④无效，指局部症状、体征无变化，或加重。术后3个月复查彩色三维腔内B超或盆底MRI判断有无肛瘘复发。

（2）肛直角。分别于术前及二次切开后1周行排粪造影检查并测量肛直角。嘱患者检查前一天晚泡服番泻叶400 mL，或当天检查前2 h用磷酸钠盐灌肠清洁肠道。患者检查前用70%硫酸钡混悬液行常规灌肠，嘱患者收紧肛门防止钡剂漏出，侧位坐于自制坐便桶上，调整坐便桶至合适高度，便于透视下的动态观察。嘱患者分别做静坐、提肛、力排动作，并及时摄取静息相、提肛相和力排相的侧位片，由同一位影像科医师测量不同时相肛管轴线与近似直肠轴线的夹角大小，即肛直角[4]。

（3）肛管直肠压力。于术前和术后3个月采用肛肠动力分析仪（ARM09001001，CAN）进行肛管直肠压力测定。

（4）肛门功能。于术前和术后3个月根据Wexner肛门失禁评分法[5]，对患者肛门功能进行评分，包括气体、液体、固体失禁、卫生垫使用及生活方式改变导致失禁，共5个项目，每项0～4分，总分为20分。0分为正常，20分为完全失禁，分值越高表示肛门失禁程度越严重。

1.6 统计学方法

选用SPSS 22.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，比较行配对样本t检验；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

本研究共纳入38例患者，治愈37（97.4%）例，显效1（2.6%）例，术后随访3个月无复发。

2.2 肛直角大小

术后，静息相及提肛相的肛直角均较术前减小，差异有统计学意义（均P<0.05）；力排相的肛直角与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1及图1。

表1 手术前后肛直角大小比较（°），±s

表1 手术前后肛直角大小比较（°），±s

组别手术前（n=38）手术后（n=38）t P静息相112.6±12.5 104.3±10.9 5.008<0.001力排相113.1±12.2 110.1±12.5 1.312 0.198提肛相106.9±10.9 99.7±11.9 3.954<0.001

图1 手术前后肛直角变化

2.3 肛管直肠压力

由于经济和时间等因素，仅25位患者进行了肛管直肠压力测定。术后，患者的肛管静息压及括约肌功能长度与术前比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；肛管最大收缩压及舒张压较术前降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 手术前后肛管直肠压力比较 ±s

表2 手术前后肛管直肠压力比较 ±s

组别 肛管静息压/mmHg 括约肌功能长度/cm 肛管舒张压/mmHg手术前（n=25）手术后（n=25）t P 55.4±12.7 49.8±14.7 1.721 0.098肛管最大收缩压/mmHg 117.2±38.3 98.9±40.4 2.438 0.023 3.7±0.4 3.6±0.3 1.669 0.108 28.2±14.2 22.4±11.7 2.630 0.015

2.4 肛门功能

术后，患者Wexner肛门失禁评分与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 手术前后Wexner肛门失禁评分比较 分，M（QL，QU）

3 讨论

挂线疗法记载于《古今医统大全·永铃类方》：“药线日下，肠肌随长，辟处即补，水逐线流，未穿肠孔，鹅管内消。”挂线疗法的作用机制主要有“慢性勒割”“异物刺激”“引流”和“标志”四大作用[6]。挂线疗法以线代刀通过紧线所致的张力或橡皮筋的弹力压迫局部挂线组织，使局部组织因缺血坏死而缓慢分离。在这个过程中，括约肌的分离和组织的纤维化修复可同步进行，故而分离的断端与周围组织可粘连固定，产生新的力学支点，分离后的距离缩小，也不会在术后形成大面积的肛门缺损，不会发生严重的肛门失禁。轻挂实切术是传统挂线疗法的改良术式，本研究采用轻挂实切术治疗高位后马蹄形肛瘘，治愈率为97.4%，且术后随访3个月无复发。同时，我们通过测定并比较患者手术前后肛管直肠压力发现，术后患者肛管最大收缩压及舒张压较术前降低，这可能是由于术后形成瘢痕，肌肉收缩能力下降所致；但术后Wexner肛门失禁评分、肛管静息压及括约肌功能长度与术前比较差异均无统计学意义。总的来说，轻挂实切术术后患者肛门功能未受到明显影响。

针对传统挂线疗法需全程挂线，术后多次紧线会给患者带来巨大痛苦的这一问题，王业皇教授[7]对50例高位肛瘘患者行早期挂线引流及后期局部切开治疗，所有患者术后创面均愈合，且未诉控便能力下降。我科结合王业皇教授治疗高位肛瘘的经验，提出轻挂实切术。肛直角被认为是肛门失禁严重程度的独立影响因素，尤其静息相的肛直角增大预示着更加严重的肛门失禁，肛直角的测量结果在肛门失禁诊断中的准确度为79%[8-9]。本研究通过排粪造影测量高位后马蹄形肛瘘行轻挂实切术前后的肛直角，发现术后静息相及提肛相的肛直角均较术前减小，力排相的肛直角与术前比较差异无统计学意义。我们的数据从肛管直肠形态学角度反映轻挂实切术促使肛直角二次形成且减小。当挂线周围组织纤维化，肛管直肠解剖位置稳固，挂线位置转移至肛管外，挂线已不具有意义，可以直接切开挂线组织。

关于轻挂实切术如何刺激肛直角形成，其具体机制还有待研究。我们认为术后紧线时，机体自身存在反馈机制和组织再生功能，使肛门持续性收缩，提前导致肛直角的形成。此外，内口在下移的过程中形成新的肛直角，且角度较前减小，使粪便从直肠进入肛管得以缓冲，排粪反射延缓。对于高位复杂性肛瘘患者，彻底清创使部分组织变薄或形成大量瘢痕组织，紧线使肌肉持续性痉挛，肌纤维代偿性肥大，均可能导致肛直肠环周围的支撑组织的弹性下降，排粪时肛门括约肌松弛，收缩力减弱，肛直角变小。术后紧线、换药、肛周肌肉持续性痉挛等因素，可能会通过多种神经生理通路刺激患者的骶神经和阴部神经，进而刺激肛直角减小。

本研究也存在一定不足，排粪造影检查时患者被动要求排粪，故排粪速度和时间无法控制，加上年龄、个体、心理等诸多因素，对于获得最佳图像有影响。有研究发现术后6周至2年是组织塑形重建阶段[10]，入组患者术后肛管最大收缩压下降，不能排除术后瘢痕的影响，故仍需长期随访。此外，本课题组未收集到符合条件的女性患者，无法分析性别在肛直角变化中是否存在差异性。

综上所述，轻挂实切术治疗高位后马蹄形肛瘘疗效良好，通过勒割挂线刺激组织促使肛直角变小，对肛门功能影响较小。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。