包建英，王雪梅，曹月洲，刘 圣，施海彬

南京医科大学第一附属医院介入放射科，江苏 南京210029

我国急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）标化患病率逐年上升，是致死和致残的重要病因［1］。经静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是治疗AIS的首要方法，但具有严格的时间窗限制，且对大血管闭塞AIS患者疗效欠佳［2］。2015年以来，多个随机对照研究结果提示，在经过筛选的前循环大血管闭塞AIS患者中，以动脉取栓为主的血管内治疗可以让患者获益［3-9］。颅内出血转化是AIS静脉溶栓和动脉取栓后的主要并发症，文献报道的发生率为1.9%～7.0%，与AIS预后不良密切相关［10］。目前国内外研究主要聚焦溶栓后的颅内出血转化［11］，针对动脉取栓，尤其是超时间窗AIS患者动脉取栓后出血转化的预测研究仍不多见。因此，本研究以动脉取栓后发生颅内出血转化为主要观察指标，拟研究超时间窗AIS患者动脉取栓后发生颅内出血转化的危险因素，构建预警模型，为AIS动脉取栓后的临床观察和出血转化防治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2018年1月—2020年6月146例在南京医科大学第一附属医院介入放射科接受血管内治疗的AIS患者临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥6分；③大脑中动脉M1/M2段闭塞和/或颈内动脉颅内段闭塞；④发病时间6～24 h或醒后卒中，影像资料完整且图像清晰，影像学参数符合DEFUSE 3临床研究标准［8］；⑤术前头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）未见颅内出血或异常高密度；⑥采用Solitaire AB支架进行取栓。排除标准：①基线改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分＞2分；②术前头颅CT显示低密度区超过大脑中动脉供血区域1/3；③临床资料不完整。本回顾性研究已经通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批（编号2019-SRFA-063）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料

收集患者的姓名、年龄、性别、既往卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）史、房颤史、高血压、冠状动脉疾病史、糖尿病史、吸烟史。收集发病时间、到院时间、股动脉穿刺时间、血管再通时间、手术结束时间、是否进行静脉溶栓、基线NIHSS评分、基线国际标准化比值、基线血小板、血管闭塞部位、血管再通分级、是否使用动脉内溶栓或盐酸替罗非班注射液、是否进行血管成形/支架植入、支架取栓次数和基线Alberta卒中项目早期CT（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）评分。血管闭塞部位依据取栓前脑血管造影结果来判断。血管再通分级采用改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）标准进行评估，达到mTICI 2b或3被定义为良好再通［12］。到院至穿刺（door to puncture，DTP）时间定义为从患者到达医院到穿刺的时间。总手术时间定义为从股动脉穿刺到实现mTICI 2b或3，或没有实现再通的患者手术结束的时间。基线ASPECT评分依据术前CT平扫图像来评估。ASPECT评分主要评估大脑中动脉供血区的10个区域。总分10分，累及一个区域扣1分［13］。

1.2.2 术后评估及颅内出血的诊断

所有患者常规在动脉取栓后24～48 h复查头颅CT平扫。若24 h内症状加重，立即复查头颅CT平扫。CT平扫图像上出现的高密度，可以是颅内出血或造影剂渗出。若高密度影在随访CT中很快消失，则认为造影剂渗出，反之则是颅内出血［14］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数依标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分数（频数）表示，组间比较采用Fisher确切概率法检验或卡方检验。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入Logistic回归，以明确出血转化的危险因素，并构建预警模型。以受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线法评估预警模型对颅内出血转化的预测效能。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入AIS患者146例。其中女57例（39.0%），平均年龄（72.6依10.1）岁。67例（45.9%）为大脑中动脉闭塞，79例（54.1%）合并颈内动脉闭塞。95例（65.1%）合并高血压、37例（25.3%）合并高血糖、35例（24.0%）合并房颤、26例（17.8%）合并冠心病、27例（18.5%）合并卒中/短暂性卒中病史、37例（25.3%）合并吸烟史。中位基线NIHSS评分为14（10，18）分，中位基线国际标准化比值为1.05（1.01，1.14），平均基线血小板计数为（184.5依66.1）×109个/L。中位CT平扫ASPECT评分为7（6，9）分。中位患者到院至穿刺时间为89（72，109）min，中位手术总时间为91（60，121）min。

29例（19.9%）患者在动脉取栓前接受了静脉溶栓。动脉内使用盐酸替罗非班33例（22.6%）。动脉内溶栓4例（2.7%）。动脉内取栓后行血管成形或支架植入41例（28.1%）。平均支架取栓2次。118例（80.8%）患者实现良好再通。

146例患者中，48例（32.9%）出现颅内出血转化。与非出血组比较，出血组基线NIHSS评分更高（P＜0.001）、支架取栓次数更多（P=0.049）、ASPECT评分更低（P＜0.001）。两组间年龄（P=0.060）、性别（P=0.414）、血管闭塞部位（P=0.474）、使用静脉溶栓（P=0.263）、良好再通（P=0.722）、到院至穿刺时间（P=0.320）和手术总时间（P=0.554）差异无统计学意义（表1）。

表1 出血组和非出血组临床资料对比Table 1 Comparison of clinical data between two groups

Logistic回归分析显示，高基线NIHSS评分（β=0.130，OR=1.139，95%CI：1.054～1.230，P=0.001）和低基线ASPECT评分（β=-0.597，OR=0.550，95%CI：0.417～0.727，P＜0.001）是动脉取栓后颅内出血转化的危险因素。代表性病例见图1。

图1 动脉取栓后发生颅内出血的急性缺血性脑卒中患者的影像资料Figure 1 Images of one AIS patient with intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombectomy

依据回归分析结果及危险因素的偏回归系数，构建AIS患者动脉取栓后颅内出血的风险预测模型：颅 内 出 血 风 险 值=-0.535+0.130×NIHSS评分-0.597×ASPECT评分。模型预测取栓后颅内出血 的ROC曲 线 下 面 积 为0.875（95%CI：0.810～0.924）、灵敏度为0.854（95%CI：0.722～0.939）、特异度为0.837（95%CI：0.748～0.904）（图2）。

图2 预警模型预测AIS患者动脉取栓后颅内出血的ROC曲线Figure 2 ROC curve of the model in predicting intracranial hemorrhage in AIS patients

3 讨论

3.1 AIS患者动脉取栓后颅内出血的危险因素分析

颅内出血转化是AIS静脉溶栓及动脉取栓后的重要并发症，与不良预后相关［15］。既往Enomoto等［16］研究认为支架取栓次数与术后蛛网膜下腔出血密切相关。多次支架取栓在拖出血栓的同时，会损伤血管内膜，导致血管渗透性增加，增加出血风险。但Hassan等［17］研究发现，支架取栓次数与颅内出血转化不相关。本研究发现，出血组支架取栓次数高于非出血组（2次vs.1次），但多因素分析未提示支架取栓次数是影响颅内出血的危险因素。NIHSS评分是评估AIS患者神经功能损伤程度最常用指标。NIHSS越高，往往提示存在颅内大血管闭塞，缺血范围和程度更加严重。既往文献报道，NIHSS评分是AIS取栓后发生大面积脑梗死的危险因素［12］。本研究中，出血组基线NIHSS评分高于非出血组（19分vs.12分），与既往文献相符。ASPECT评分是反映AIS患者脑缺血范围的指标，评分越低提示缺血范围越大。既往Raychev等［18］发现基线ASPECT评分与颅内出血转化风险负相关。本研究中，出血组ASPECT评分低于非出血组（6分vs.8分），表明ASPECT评分反映的基线梗死体积是影响AIS术后出血转化的重要因素。

3.2 AIS患者动脉取栓后颅内出血预警模型建立

通过Logistic回归分析，本研究发现高NIHSS评分和低ASPECT评分是动脉取栓后颅内出血转化的危险因素。依据此结果和危险因素的偏回归系数，本研究构建的AIS患者动脉取栓后颅内出血的风险预测模型如下：颅内出血风险值=-0.535+0.130×NIHSS评分-0.597×ASPECT评分。Logistic回归是常用的建模方法，根据回归系数的权重对危险因素赋值，能更有针对性地预测AIS患者发生颅内出血的风险。模型的预测效能常用曲线下面积表示，取值越接近1说明预测效能越好。本模型预测取栓后颅内出血的线下面积达到0.875，提示预测效能良好。

3.3 对临床工作的指导意义

AIS患者动脉取栓后颅内出血预警模型的构建，有利于医护人员在取栓术后对高风险的患者进行有针对性的观察、监测及护理。在实际临床工作中，可以借助信息化平台，依据NIHSS评分和ASPECT评分等信息自动计算出患者个体化的颅内出血风险值，并以警示信息形式推送至医护工作台。接收信息后，纳入工作安排的“优先”序列，启动针对动脉取栓后颅内出血风险的观察和管理，包括血压的个体化控制、神经系统症状和体征的观察、保持呼吸道通畅、避免尿潴留和便秘、保持循环动力学稳定，按需给氧，避免低氧血症。至少每30 min观察血压及神经系统症状和体征。

综上所述，超时间窗AIS患者中，高NIHSS评分和低ASPECT评分患者动脉取栓后发生颅内出血的风险较大。预警模型可为超时间窗AIS患者动脉取栓后的临床观察和出血转化防治提供依据。