刘 倩 余婷婷 王 霞

营养支持是神经外科重症患者综合治疗的重要组成部分，因其伴有不同程度的胃肠功能障碍，留置胃管喂养易诱发胃潴留、返流、误吸等并发症[1]。鼻肠管头端位于小肠内，幽门括约肌作用下注入食物有助于维护肠道完整性，预防返流、误吸风险，鼻肠管喂养已被我国指南推荐为神经外科重症患者营养治疗的首选方案[2]。但传统被动等待盲插法48h插管成功率仅为29.7%～69.0%，不利于早期营养支持治疗[3]。利用鼻肠管螺旋结构优势，借助置管间歇期胃肠动力部分恢复，预期能提高48h插管成功率。我科将间歇推进法盲插螺旋鼻肠管技术应用于神经外科重症患者中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年10月我科收治的重症患者85例为研究对象。纳入标准：(1)均符合第四届全国脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》[4]颅脑损伤、高血压性脑出血诊断标准，且经颅脑CT或MRI确诊；(2)存在吞咽功能障碍、需要肠内营养支持；(3)无插管禁忌证；(4)住院时间>1周以上；(5)患者家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等脏器功能障碍；(2)伴有严重肠道功能障碍、消化系统器质性病变；(3)合并严重内分泌及代谢性疾病、严重营养不良。采用随机数字表法分为观察组43例和对照组42例。观察组男性26例，女性17例；年龄26～78岁，平均(51.34±7.12)岁；疾病类型：颅脑损伤18例，高血压性脑出血25例；格拉斯昏迷评分(GCS)4～12分，平均(7.21±1.02)分；急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)8～33分，平均(28.13±4.12)分；胃潴留物(插管至胃后首次回抽胃内容物)15～30ml，平均(21.13±4.34)ml。对照组男性30例，女性12例；年龄20～72岁，平均(50.06±6.54)岁；疾病类型：颅脑损伤21例，高血压性脑出血21例；GCS评分4～11分，平均(7.06±1.10)分；APACHEⅡ评分8～34分，平均(27.05±4.35)分；胃潴留物15～28ml，平均(22.12±4.26)ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用传统插管技术,观察组采用间歇推进法盲插螺旋鼻肠管技术。(1)引导钢丝完全插入管道后，连接固定钢丝球端与鼻肠管，尽量展开螺旋。(2)患者取坐位或半坐位，测量需要插入管道长度(胸骨剑突到鼻尖再至耳垂)，在管道同样位置作对应记号，于记号外25cm、50cm处分别作一记号。(3)无菌处理管道后，沿鼻腔壁缓慢插入鼻肠管,插至喉部时，抬高患者头部向前弯曲，轻轻推进管道至第1个记号处。(4)采用听诊法(或抽取液体测PH值法)判断管道顶端位置，向管道注入超过20ml无菌生理盐水，观察管道通畅程度。(5)撤出引导钢丝25cm左右，继续送管至第2个记号处，管道顶端在患者胃内形成螺旋。(6)每隔30～60min推送管道5cm，同时撤出钢丝5cm。间歇推送导管40cm左右，撤出全部钢丝固定鼻肠管。

1.3 观察指标

(1)插管成功率：插入鼻肠管48h后，采用腹部X线片观察，鼻肠管头端通过幽门判断为插管成功。(2)营养学指标：入院时、入院7d采集患者空腹静脉血4ml取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)含量。(3)置管并发症：统计两组胃黏膜损伤、消化道出血、返流、误吸发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组48h插管成功率的比较

观察组48h插管成功率93.02%(40/43)高于对照组的61.90%(26/42)(χ2=11.854, P<0.05)。

2.2 两组入院时、入院7d血清营养学指标的比较，表1

组别例数入院时PA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)入院7dPA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)观察组4330.54±4.4535.24±5.15133.24±15.21268.45±18.3221.45±4.12a27.24±5.20a116.41±14.20a241.35±20.23a对照组4231.60±4.2136.15±5.24135.45±14.36273.32±17.4517.36±3.45a23.43±4.36a105.32±12.36a215.26±23.45at值1.1280.8070.6881.2544.9563.6563.8375.494P值0.2360.6320.7650.1150.0000.0040.0020.000

2.3 两组置管并发症发生率的比较

两组均未发生消化道出血。观察组发生轻度胃黏膜损伤5例，返流/误吸1例。对照组发生轻度胃黏膜损伤3例，返流/误吸6例。两组胃黏膜损伤比较(11.63% vs 7.14%)，差异无统计学意义(χ2=0.501, P>0.05)，观察组返流/误吸发生率为2.33%低于对照组的14.29%(χ2=4.022, P<0.05)。

3 讨论

神经外科重症患者常伴有神经功能受损及意识障碍，可致吞咽困难、胃肠动力不足，且早期机体代谢率高，患者多存在严重营养不良，影响神经功能恢复及患者预后[5]。尽早启动肠内营养是综合治疗神经外科重症患者的基本措施，因胃肠功能紊乱，经胃喂养易发生返流、误吸的风险。美国重症医学会和肠外肠内学会营养指南推荐，如患者难以耐受鼻胃管营养支持，可采用鼻肠管方法[6]。但对于胃肠功能严重受损的神经外科重症患者，尽管对置管方法进行多次改进，但鼻肠管置管成功率低下严重影响了早期营养干预效果。

螺旋鼻肠管由PUR管、漏斗接头、引导钢丝等组成，其独特的具有记忆功能螺旋头端设计，可引导肠管快速移动通过幽门，建立肠内营养通道[7]。管头形如须状，能凝聚胃窦环形蠕动波环抱推力直指胃动力中心靶点(幽门)。且须状结构可塑性强，借助推力与狭窄幽门环内收力的双重作用，利于将鼻肠管送入幽门[8]。须状结构受逆蠕动波作用，可通过须状丝传递将逆推力转换为剪力作用于管腔四壁，形成反作用力阻止导管后退，更有利于置管成功。插管间歇期胃肠运动有一定程度的恢复，利用部分恢复的胃肠功能，采用间歇推进法插管可使鼻肠管下行经幽门进入小肠，且并不增加插管过程中胃黏膜损伤[9]。本研究结果显示，观察组插管48h插管成功率高于对照组，返流/误吸发生率低于对照组(P<0.05)，两组胃黏膜损伤比较差异无统计学意义(P>0.05)，与徐灿等[10]报道结果基本相似。

神经外科重症患者机体处于高分解、高代谢状态，需要补充足够的营养物质，但又存在吞咽困难、胃肠功能障碍，限制了营养物质的有效摄入，超过40%的神经外科重症患者伴有不同程度的营养不良[11]。研究表明，神经外科重症患者早期血清PA、ALB、Hb、TRF明显降低，且降低程度与疾病严重明显相关，并直接影响患者的预后[12-13]。间歇推进法盲插螺旋鼻肠管技术利用螺旋型鼻肠管独有的须状结构、插管间歇期患者胃肠功能部分恢复，能够保证插管成功，进而尽快启动肠内营养物质的供应[14]。本研究结果显示，观察组入院7d血清PA、ALB、Hb、TRF含量高于对照组(P<0.05)，表明间歇推进法盲插螺旋鼻肠管技术能够改善神经外科重症患者营养状况。

综上所述，间歇推进法盲插螺旋鼻肠管技术应用于神经外科重症患者中，能够提高插管成功率，改善患者营养状况，预防返流、误吸发生的风险。