彭聪，黄晓夏，李彦宇，买买提艾力.吐孙尼牙孜，孔维奇，赵岩

（1.新疆医科大学第一附属医院 显微修复外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054；2.甘肃省武威肿瘤医院 骨科，甘肃 武威 733099）

桡骨远端骨折（Distal Radius Fracture，DRF）即距离桡骨远端骨关节面3 cm之内的骨折，是临床中最常见的骨折，占急诊就诊骨折患者的六分之一[1]。近年来，切开复位内固定（Open Reduction Internal Fixation,ORIF）技术被广泛应用于治疗DRF[2]。虽然背侧入路ORIF已被证实在保持解剖复位、提供稳定固定和促进早期活动方面是有效的[3-4]，但该术式较掌侧入路ORIF更易出现严重的并发症，如肌腱激惹、粘连甚至断裂[5-6]。与背侧伸肌腱下不规则的骨皮质表面相比，桡骨掌侧骨皮质表面相对平坦，其上覆盖的旋前方肌也避免了内固定物与屈肌腱的直接接触，从而减少了肌腱并发症[7]，且掌侧入路ORIF即使在桡骨远端粉碎性骨折和背侧移位的情况下也能实现解剖复位[8]。因此，掌侧入路ORIF治疗DRF在临床工作中越来越受欢迎，已成为更多骨科医生的选择。

然而，随着掌侧入路ORIF的广泛应用，人们发现其伸肌腱并发症仍有发生，据报道发生率为2%～7%[9-12]。其最常见原因是技术缺陷，如螺钉穿过背侧皮质或钻头坠落。其中，桡骨骨折粉碎程度也降低了测深尺准确测量所需螺钉长度的能力，即使术中采用正侧位透视，背侧骨皮质的不规则表面也常常使人很难辨别穿出螺钉[13-17]。

因此，为减少因背侧螺钉穿出而引发的一系列并发症，国内外医生就这一问题进行了深入地研究，研发出多种检测方法及检测体位，但目前尚无足够的临床证据证明哪种方法或体位最佳，不同方法及体位检测突出螺钉的能力尚存在争议。本文就掌侧钢板固定DRF时检测背侧螺钉穿出的方法做一系统综述，以期能够为临床工作提供参考。

1 计算机断层扫描（CT）

Diong等[18]报道了30例接受掌侧入路ORIF治疗的DRF患者，在标准正侧位透视均未检测到螺钉穿出背侧皮质或关节面后进行CT扫描。结果显示19例（63.3%）有螺钉穿出背侧骨皮质或关节内，最常见的穿出部位是第2伸肌室，其次是第3和第4伸肌室，他们认为CT扫描在检测螺钉穿出桡骨背侧骨皮质时优于平片。Williams等[19]认为评估背侧螺钉穿出的“黄金标准”是CT，但它在术中并不实用，既耗时又昂贵，而且增加了患者辐射暴露剂量。但Mehling等[20]认为术中CT不会显著增加手术时间，虽然放射剂量增加了55.6%，但他们相信术中CT检查显著降低了因螺钉穿出并发症行翻修手术的概率，可以避免进一步的辐射暴露。

我们认为，使用CT作为检测背侧螺钉穿出的准确性是最高的。但若在术中使用CT来指导置入的螺钉长度，会增加患者及医生的辐射暴露剂量和手术时间，并且在目前的医疗环境中，配备术中CT的手术室较少，普及难度大。但该检测方法可作为术后出现肌腱症状患者的诊断和评估方法。

2 超声

Bianchi等[21]对9例掌侧入路ORIF术后出现伸肌腱螺钉撞击症患者进行了超声检查，结果显示共有12枚螺钉突出：3例患者各有2枚螺钉突出，6例患者各有1枚螺钉突出。在检测背部皮质螺钉穿出的同时，超声还具有诊断伸肌腱断裂和肌腱疾病（如腱鞘炎）的优势。当螺钉从骨皮质穿出时，无论是在轴向还是在矢状位扫描，都可以快速准确地检测到螺钉的尖端。超声成像中螺钉通常表现为与螺钉螺纹相对应的多条平行倾斜回声线构成的高回声结构，且体外超声图像表现与体内结果精确相关。一项尸体研究结果显示，超声检测桡骨远端背侧螺钉穿出的特异性和敏感性均为100%[19]。Watchmaker等[22]通过直接解剖测量发现，X线透视难以检测出穿出桡骨远端背侧皮质1 mm或更小的螺钉，而超声在检测穿出桡骨远端背侧皮质1 mm或更小螺钉的灵敏度为50%。超声对穿出桡骨远端背侧皮质＞1 mm螺钉敏感度为100%，而X线透视对穿出桡骨远端背侧皮质＞1 mm且≤2 mm螺钉的敏感度为50%。超声在检测DRF后螺钉穿出背侧皮质和解决软组织问题方面远远优于侧位、旋前45°侧斜位、旋后45°侧斜位和背侧切线位X线透视。但对骨科医生来说超声检查的学习曲线较透视更长，这可能会影响其在术中的使用[23]。

与X线透视相比，尽管超声的训练时间和应用时间更长，但作为一种有效的、动态的、非侵入性且经济有效的实时检查方法，超声可以在不增加辐射暴露的情况下有效地使用。因此，我们认为超声检查在术中和术后用于检测螺钉穿出更有优势。

3 C型臂X线机透视

通过查阅文献，我们了解到目前国内外骨科医师在掌侧入路ORIF治疗DRF患者时，C臂机透视是最常使用的术中检测背侧螺钉穿出背侧皮质的方法。标准正侧位透视由于角度的限制提供的信息有限，近年来发展出以下几种简便且行之有效的术中C臂机透视方法。

3.1 背侧切线位透视法

Ozer等[24]描述了一种背侧切线位透视的方法，具体描述为腕关节屈曲75°，腕关节背部沿迷你C臂透视机射线垂直方向向射线靠近，直到在透视图像中看到Lister结节的完全高度，此即为背侧切线位透视法。他们使用此方法在对27例患者的术中研究和10具人体标本的研究中得出，背侧切线位透视在检测桡骨远端背侧螺钉穿出情况时优于标准腕关节侧位、旋前 30°斜位和旋后 45°斜位透视[13，24]。但其方法未规定前臂与透视机射线的角度，其实用性还有待商榷。Haug等[25]使用全尺寸直立式C型臂X线机对Ozer等[24]的方法加以改进，增加了该方法的实用性（图1）。在对6具人体前臂标本行掌侧入路ORIF术后，使用背侧切线位透视进行摄片，同时取背侧切口探查螺钉是否穿出背侧皮质。研究结果显示，在切口内直视测量的背侧螺钉穿出长度与背侧切线位透视图像中测量的螺钉长度之间具有统计学意义的相关性，并且在前臂纵轴与射线的角度为15°时，可以获得桡骨远端背侧更清晰的透视图像。然而，在术中准确获取前臂纵轴与射线的角度呈15°是一个难题，常需要做多次调整，难免会增加术者的辐射暴露。Brunner等[26]认为，背侧切线位透视与CT重建测量的螺钉穿出长度具有良好的相关性。但由于解剖学上的差异，在术中应用背侧切线位透视时，并不是在所有情况下都是最佳的。因此，在临床实践中，他们建议在5°和20°之间改变角度时进行实时观察，以评估螺钉尖端是否穿出背侧骨皮质。此外，在一项活体可视下验证背侧切线位透视可行性的研究中，对12例DRF患者行掌侧入路ORIF术后发生伸肌腱滑膜炎或断裂的患者行手术探查，发现10例螺钉穿出背侧骨皮质。在术前的背侧切线位透视检查中有7例背侧螺钉穿出，3例未被发现[27]。这也充分证明了背侧切线位透视的可靠性。在最近的一项前瞻性队列的病例对照研究中指出，背侧切面位透视在检测螺钉穿出背侧骨皮质比先进的3D透视更简易有效[28]。

查阅大量相关文献，我们发现背侧切线位透视法被提及和应用最多，且此方法已在多个人体标本研究及临床手术中证明了其有效性，并可快速更换适合长度的螺钉，不失为一种检测DRF掌侧钢板固定时背侧螺钉穿出的有效方法。

3.2 腕管位透视法

Marsland等[29]提出了一种在腕关节背伸状态下进行透视的方法，并称其为腕管位透视法（图2），在对42例DRF患者手术中，对桡骨远端螺钉统一给予测深器测量长度减2 mm的缩短，行标准正侧位透视时未见螺钉突出，但在行腕管位透视法透视时发现有5例螺钉穿出背侧皮质，1例螺钉穿出至下尺桡关节。他们认为腕管位透视法是DTR患者行掌侧入路ORIF术中实用的透视方法，它不仅清晰地显示了背侧皮质，还提供了远端尺桡关节的绝佳视野。

图2 腕管位透视法示意图

刘涛等[30]依据术中应用经验对腕管位透视法进行了改良和量化，使其在术中使用更为方便且容易复制，即肘关节屈曲60°～70°，前臂最大限度旋后，腕关节最大背屈约90°，射线对着大鱼际方向，和前臂约呈20°角。在对62例患者的研究中发现，标准正、侧位透视图像中发现有5例螺钉穿出背侧皮质，腕管位透视法共发现了16例患者的螺钉穿出背侧皮质，在这16例中包括标准正侧位发现的5例，两种透视方法检出率的差异有统计学意义，且腕管位透视图像中还发现2例螺钉穿出骨皮质进入下尺桡关节。

我们认为，在术中使用腕管位透视法可以检出标准正、侧位所不能发现的螺钉穿出桡骨远端背侧皮质，在腕管位透视法指导下更换适合长度的螺钉，显著降低了螺钉穿出背侧皮质的概率，降低了术后腕关节背侧肌腱激惹、磨损和断裂等并发症的发生率。除此之外，腕管位透视还能提供其他透视方法所不能提供的下尺桡关节图像，有效减少因螺钉穿入下尺桡关节而导致的一系列并发症。

3.3 旋前 45°、旋后 45°侧斜位透视法

Maschke等[15]对8例行掌侧入路ORIF术的新鲜冷冻人体上肢标本进行了旋前45°侧斜位、旋后45°侧斜位透视研究（图3，4）。研究发现，在使用旋前45°侧斜位、旋后45°侧斜位图像中，规定的4个位置的螺钉在穿出长度为 2～4 mm时就可以被发现，在螺钉穿出长度更长时才能在标准正、侧位透视图像发现。旋后45°侧斜位可以更好地评估背侧皮质的桡侧部分，包括背侧第1伸肌室和第2伸肌室，旋前45°侧斜位可以更好地评估背侧皮质的尺侧部分，该部分包括第3伸肌室和第4伸肌室。与单独的侧位透视相比，这两种斜位透视方法显著提高了检测螺钉穿出背侧骨皮质的能力。

图3 旋前45°侧斜位透视法示意图，即前臂在侧位基础上旋前45°

图4 旋后45°侧斜位透视法示意图，即前臂在侧位基础上旋后45°

Ozer等[13]的一项研究表明，旋前45°侧斜位对第4伸肌室内螺钉穿出长度的灵敏度（1 mm为88%、2 mm为 93%、3 mm为 98%）较侧位（1 mm为 80%、2 mm为85%、3 mm为90%）更高，与背侧切线位（1 mm为88%、2 mm为 90%、3 mm为 98%）基本持平，但对第 3 伸肌室螺钉穿出长度的灵敏度较低（1 mm为45%、2 mm为65%、3 mm为80%）。旋后45°侧斜位对第2伸肌室内螺钉穿出的灵敏度（1mm为85%、2 mm为92%、3 mm为98%）较侧位（1 mm为 13%、2 mm为 23%、3 mm为 65%）和背侧切线位（1mm为 35%、2mm为 39%、3mm为48%）均高。

我们发现旋前45°侧斜位和旋后45°侧斜位透视对＞2 mm的桡骨远端背侧螺钉穿出的检出有一定作用，但对＜2 mm的桡骨远端背侧螺钉穿出的检出率较低。此外，相对其他C臂机透视方法，它需要结合两个体位的透视才能获得Lister结节两侧共四个伸肌室的图像，延长了手术时间，增加了术中放射线辐射剂量。

3.4 桡骨凹槽位透视法

Lee等[17]提出了一种桡骨凹槽位透视法（图5）。Lee等使用桡骨凹槽位透视法在93例接受掌侧入路ORIF治疗的DRF患者中，检测到13例螺钉穿出背侧骨皮质至拇长伸肌腱凹槽中，灵敏度为92.8%。

图5 桡骨凹槽位透视法示意图

但我们发现，在他们的研究中，获取前臂纵轴与射线夹角在水平面为20°、矢状面为5°的腕部位置难度较高，且仍有10例在其规定的体位上未能得到满意的图像，多次改变角度才能获取满意的成像，这样不仅加长了手术时间，也增加了医务人员的放射线辐射剂量。

综上所述，目前检测掌侧钢板固定DRF的螺钉穿出方法有很多，各有优缺点，建议至少使用以上一种检测手段来检测螺钉穿出桡骨远端背侧皮质，术中及时调整螺钉长度，从而有效降低DRF术后背侧伸肌腱激惹、磨损和断裂等一系列并发症的发生。