袁超群，顾加祥，王天亮，冯清波，刘宏君

（1.扬州大学临床医学院 苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001；2.南京医科大学，江苏 南京 211100；3.大连医科大学，辽宁 大连 116044）

足踝部皮肤软组织缺损在临床较为常见。该区域软组织较少，清创后易出现肌腱及骨外露，需皮瓣移植修复[1-5]。应用腓动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复方法已有较多报道，并取得较好的治疗效果[6-10]。然而，“螺旋桨”皮瓣存在无效重叠，未能将供区损伤最小化。因此，我们提出腓动脉终末穿支概念。腓动脉于外踝后间隙处仍存在较粗穿支，是可利用的终末穿支。该穿支紧靠足踝部创缘，相应的皮瓣可原位旋转覆盖创面，做到“缩小大桨、摒弃小桨”，最大程度利用切取组织，减小供区的损伤。2017年1月-2019年11月，我们采用腓动脉终末穿支皮瓣修复足踝部创面7例，获得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，其中男5例，女2例；年龄9～65岁，平均45.9岁。病程5 d～2个月。损伤部位与伤情：足跟部外伤后皮肤软组织缺损合并跟腱外露3例，外踝下皮肤擦伤后坏死合并骨外露2例，外踝慢性溃疡2例。清创后创面大小：5.0cm×3.5cm～11.0cm×7.0 cm，皮瓣大小：5.5 cm×4.2 cm～11.4 cm×7.5 cm。所有患者均无外踝骨折、胫后动脉损伤、腓动脉损伤、下肢血管闭塞等合并证。

1.2 手术方法

皮瓣设计：术前使用彩色多普勒超声探测并标记腓动脉外踝后间隙穿支。遵循穿支皮瓣设计的点、线、面原则，以邻近创缘的穿出点为旋转点，以腓动脉走行体表投影（腓骨小头与外踝连线）为皮瓣轴线，以深筋膜浅层为皮瓣切取面。根据创面大小、形状设计皮瓣，皮瓣切取宽度较创面大1.0 cm。

皮瓣切取：患者侧卧位，缺损创面清创。先切开皮瓣后侧皮肤，暴露外踝后间隙，寻找术前定位的腓动脉穿支，观察其穿出点及口径，寻找可靠的穿支血管，以其穿出点为皮瓣旋转点。如存在多条较粗穿支，均暂予保留。对皮瓣切取范围作适当调整，将皮瓣四周切开，由后向前、由近向远解剖皮瓣，于深筋膜浅层分离，同时注意保护腓肠神经与小隐静脉，皮瓣中只包含皮肤和浅筋膜组织。游离穿支血管蒂部至适宜长度后将其裸化，松止血带观察皮瓣血运。如发现多条较粗穿支，选择尽可能邻近创缘的穿支；术中先夹闭相对近端的穿支，保留邻近创缘的穿支，观察皮瓣供血。确认供血可靠后将皮瓣旋转90°～180°，覆盖受区并缝合。供区创面直接缝合，或于同侧小腿近端取皮、供区植皮。

2 结果

本组7例皮瓣均顺利成活。1例术后第2天出现静脉危象，换药见皮瓣下方存在出血点，形成血肿，压迫蒂部，予以清除血肿、充分引流后静脉危象消失。2例皮瓣供区直接缝合，5例皮瓣供区植皮修复，植皮供区均选择同侧小腿近端。所有供、受区创面均一期愈合。随访6～17个月（平均11个月），皮瓣色泽佳、质地良好、外形满意，穿鞋不受影响，踝关节活动无受限，均无需二期修形。

典型病例：患者 男，37岁。因电击伤致右踝溃疡，局部皮肤软组织缺损伴骨外露（图1）。术前以多普勒探测位于外踝后间隙至外踝上10.0 cm的腓动脉穿支的穿出点，并标记（图2）。以外踝后间隙最远端的穿支为旋转点，设计腓动脉终末穿支皮瓣，皮瓣面积7.0 cm×6.0 cm（图3）。于旋转点周围局部切开皮瓣的后缘，确认穿支血管可靠后，再切开皮瓣其余皮肤、皮下组织（图4）。在浅筋膜层锐性分离皮瓣，旋转皮瓣覆盖创面。供区选择小腿近端取皮植皮（图5）。术后随访，皮瓣成活，外观满意，创面及供区均一期愈合（图 6）。

图1 术前创面

图2 创缘穿支标记（红色箭头）

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复，供区植皮

3 讨论

腓动脉穿支共有三组穿支血管：外踝上10.0 cm左右的中部肌间隔穿支；外踝上5.0 cm左右最远端肌间隔穿支；外踝上1.0 cm左右的外踝后间隙穿支。腓动脉沿其走行，发出3～8支穿支血管，长度2.0～7.0 cm。近端穿支血管位置深，多斜向远侧走向表面，血管蒂相应较长，远端穿支血管较浅，多垂直走向表面，血管蒂相应较短。腓动脉穿支外径一般在1.0 mm左右，均有两条伴行穿支静脉，静脉管径较动脉略粗。穿支血管穿出肌间隔或肌肉后，即在深筋膜表面分为左右横支和上下升、降支，各穿支间相互吻合。临床上，利用腓动脉穿支设计皮瓣修复四肢创面已广泛开展[11-12]，尤其是“螺旋桨”皮瓣，取得较好的临床疗效[13-15]。

为了更好地推广与普及穿支皮瓣技术，促进我国皮瓣外科规范、健康发展。2016年7月在“第五届中国穿支皮瓣高峰论坛”上专家们提出了穿支皮瓣临床应用“四原则”：⑴以次要部位修复主要部位原则；⑵皮瓣高质量成活原则；⑶重视受区功能与形态重建原则；⑷尽可能减少皮瓣供区外观与功能损害原则[16]。我们发现，腓动脉穿支“螺旋桨”皮瓣切取面积远大于受区面积。因此，为遵循上述的第2、4项原则，进一步减小皮瓣供区损伤，充分利用切取组织，减少腓动脉穿支螺旋桨皮瓣的“桨叶”浪费，我们提出终末穿支概念。腓动脉于外踝上1.0 cm外踝后间隙处穿支丰富，可认为是终末穿支。对于修复足踝创面而言，皮瓣轴点每下降1.0 cm，皮瓣倒转重叠的长度就相应地缩短1.0 cm，供区的切口长度可减少2.0 cm，所需的皮瓣长度也减少了2.0 cm[17]。腓动脉终末穿支邻近创缘，“消灭”了无效重叠，皮瓣可原位旋转覆盖创面，达到100%利用切取组织、减小创伤的目的；而且，皮瓣长度大幅缩短，远端血供更加可靠。由于穿支血管具备独特的解剖特征，尽管血管蒂位于皮瓣边缘、邻近创缘，穿支血管依然可利用其左右横支、升支或降支保障皮瓣供血。

本组7例腓动脉终末穿支皮瓣修复足踝部创面，手术操作顺利。术中发现穿支血管恒定，血管蒂长度2.1～2.7 cm，旋转活动度大，足以分担扭曲应力。所有皮瓣均顺利成活，同时具有色泽佳、质地良好、外形满意、无需修形等优点，获得良好的临床疗效。

3.1 腓动脉终末穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴穿支血管解剖恒定，切取简单，安全可靠；⑵外踝后间隙穿支靠近创缘，可有效减少无效重叠长度，使所需的皮瓣长度缩短，血供更加可靠；⑶该皮瓣“舍弃小桨、缩小大桨”，最大程度利用切取组织，减小皮瓣供区损伤；⑷皮瓣切取时对肌肉无损伤、无需破坏腓肠神经，对供区原有功能无影响；⑸以穿支为蒂，无需切断腓动脉，对远端肢体血供无影响；⑹原位旋转，皮瓣色泽与受区相似，外观佳；⑺皮瓣厚薄适中，无需二次修薄；⑻具备邻近部位的替代方案，即术中发现无可利用的外踝后间隙穿支后，可使用近端穿支行“螺旋桨”皮瓣切取。

缺点：⑴仅限应用于外踝后间隙周围创面，皮瓣修复区域受限，适应证相对较窄；⑵穿支血管邻近创缘，不排除术前穿支血管损伤可能，手术有一定的风险；⑶创缘炎性反应和纤维增生等对穿支血管存在潜在的不良影响；⑷供区往往无法直接缝合，需植皮修复。

3.2 腓动脉终末穿支皮瓣切取技巧及注意事项

⑴术前使用多普勒探测穿支血管，精准定位，预设计皮瓣，避免手术盲目进行；⑵术中可不驱血，使穿支血管充盈，便于解剖；⑶术中彻底切除失活组织、瘢痕组织；⑷分离蒂部时要有高质量的手术操作技术，避免过度牵拉或扭曲，防止术后发生血管痉挛；⑸术中如发现多条质量良好的穿支，均先予以保留，待皮瓣及穿支游离后，行夹闭试验观察血运，最终选择尽可能靠近创缘的穿支；⑹术中严格止血、术后充分引流，防止术后血肿压迫蒂部；⑺术后良好的护理是关键，采取保暖、防止受压等护理措施。

腓动脉终末穿支皮瓣最大程度减少了皮瓣供区损伤，组织利用率高，外观及功能满意，是修复足踝部创面的理想方法之一，值得临床推广应用。