欧志学，肖长晖，黄海军，秦泽众，高小敏，钟友碧，杨进进，杨澍

（1.广西龙胜各族自治县中医医院 骨伤科，广西 桂林 541799；2.桂林市中医医院 骨二科，广西 桂林 541002）

1 病例资料

患者 男，71岁，2009年开始反复出现四肢关节肿痛，在当地医院化验提示：血尿酸升高，考虑为痛风，但未做系统治疗，逐渐出现四肢关节肿块。2016年2月左示指出现屈伸活动受限并伴有左侧手掌及拇指、示指、中指、环指桡侧半麻木，同年12月开始右侧手出现相同症状，当地医院考虑为颈椎病予治疗未见减轻，此后左侧腕部逐渐突起肿物，症状加重，示指出现屈曲挛缩，于2019年2月27日来我院就诊。

临床检查：四肢各关节均发现大小不一、固定、质硬包块，无明显压痛，左大鱼际肌萎缩，左拇、示、中指及环指桡侧半感觉减退，腕管区压痛，可触及直径约2.0 cm硬肿物，移动度差，左示指半屈曲挛缩，不能主动伸直，左拇指不能对掌，腕部Tinel征（+）；右拇、示、中指及环指桡侧半感觉减退，腕部Tinel征（+），右手指屈伸及拇指对掌正常。患者既往有嗜酒史50年，喜食海鲜及动物内脏。入院检查血尿酸597 μmol/L。CT示双侧腕骨周围软组织内见大小不等的小结节状密度增高影（图1）。

图1 CT显像

2019年2月28日行双侧腕管切开、痛风石清理、正中神经松解术。术中纵行切开腕横韧带，见正中神经在左侧腕管中部有明显卡压痕迹，轻度水肿，牵开正中神经，见其内侧有一梭形白色包块，经牵拉后确认为左示指指浅屈肌腱痛风石 （图2），自腕管近端2.0 cm处至腕管远处均为白色痛风石，腕管处最粗，大小约3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，痛风石位于肌腱外膜下，与正中神经和其他屈肌腱无粘连，纵行剖开肌腱打开外膜，见痛风石呈浸润性生长，与肌腱纤维交织，以刀背搔刮、止血钳夹持清除痛风石，同时用温生理盐水及5%碳酸氢钠溶液冲洗肌腱，探查腕管内的其他屈肌腱完好、腕横韧带增厚，痛风石在腕骨表面及腕横韧带也有沉积，予搔刮清理，切除腕横韧带痛风石最多的部位约1.0 cm范围。温生理盐水及5%碳酸氢钠溶液交替冲洗直至清澈。右侧腕管手术处理同左侧，进入腕管后见大量痛风石附着在腕骨、肌腱表面及腕横韧带，但未见肌腱膨大。

图2 术中见白色痛风石

术后将病灶组织送病理检查，报告提示：符合痛风石病理形态改变，周边纤维结缔组织内大量多核巨细胞反应及黏液变性（图3）。术后随访20个月，左拇、示、中指及环指桡侧半指感觉恢复正常，左示指屈伸及拇指对掌活动良好（图4）。

图3 病理检查

图4 术后20个月随访

2 讨论

本患者高尿酸血症长期未获满意控制，尿酸晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织导致四肢多发痛风石形成。示指指浅屈肌腱痛风石导致腕管综合征罕见，文献多见个案报道[1-3]。痛风石为何浸润示指指浅屈肌腱原因不明，可能与高尿酸血症环境下肌腱劳损有关。术中见痛风石浸润示指指浅屈肌腱，正中神经受压，手术是有效的治疗方法[4]。术中清理病变段肌腱内痛风石，通过反复刮、夹、洗，痛风石大部分被物理清除，还有部分溶解在生理盐水及碳酸氢钠溶液里被化学清除，这样既高效、相对彻底地清除了病灶，又保护了肌腱的连续性，最大限度地保存了肌腱功能，术后随访左拇指、示指功能恢复良好[5-6]。患者被误诊与疾病早期局部体征不明显、相对罕见、未仔细查体有关，故临床遇到痛风患者伴有桡侧3个半指麻木疼痛时要考虑腕管综合征可能，该病一经明确诊断，应尽快手术，避免耽误最佳的治疗时机。